Персонифицированный подход к коррекции нарушений системы гемостаза и тромбопрофилактике у беременных с осложненным акушерским анамнезом

Цель исследования. Обосновать необходимость индивидуального подхода к проведению и лабораторному мониторингу антикоагулянтной терапии (применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) с ацетилсалициловой кислотой (АСК) или без нее) у беременных с осложненным акушерским анамнезом для улучшения исхода наступившей беременности.
Материал и методы. Включены 58 пациенток с осложненным акушерским анамнезом. Пациентки распределены в 4 подгруппы: бесплодие (в анамнезе), ранние выкидыши до 12 недель (в анамнезе), поздние выкидыши с 12 до 22 недель (в анамнезе), преждевременные роды с 22 до 36 недель (в анамнезе). На этапе включения всем пациенткам проведено исследование: генетический паспорт (тромбофилия, кардиориск), развернутая коагулограмма, тромбодинамика. Мониторинг состояния системы гемостаза проводили каждые 2 недели.
Результаты. Выявлена высокая значимость для потерь беременности на разных сроках полиморфизмов ITGA2, ITGB3 и PAI-1. При анализе показателей гемостаза в группе с поздними выкидышами в анамнезе выявлены достоверно более высокие показатели Vst в тесте тромбодинамики, а также наибольший процент спонтанного тромбообразования (33,3%), что свидетельствует о гиперкоагуляционном состоянии. На момент подведения итогов успешные роды были у 24 пациенток (41,3%), ни одной потери беременности не было.
Заключение. Решение о назначении антитромботической терапии (НМГ с АСК или без нее) при выявлении протромботического состояния должно приниматься индивидуально, исходя из анамнеза пациентки (личного акушерского, семейного тромботического), и проводиться под контролем глобальных тестов показателей системы гемостаза

Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) во время беременности до сих пор остается дискуссионным вопросом. Проблема прокоагулянтных изменений в системе гемостаза в этот важный период жизни женщины находится на стыке специальностей, и до настоящего времени обсуждается необходимость коррекции выявленных изменений [1–3].

Одним из компонентов патогенеза акушерских осложнений является не диагностированное состояние протромботической готовности [1, 3, 4]. Как правило, исследование системы гемостаза у беременных редко проводится в первую беременность. Чаще всего это женщины с осложненным акушерским анамнезом (ОАА).

В настоящее время нет четких клинических рекомендаций, которые бы регламентировали назначение и контроль антикоагулянтной профилактики у женщин с ОАА (вследствие доказанной патологии системы гемостаза) с целью улучшения исхода наступившей беременности. Современные рекомендации, в том числе отечественные, по проблемам назначения НМГ, касаются лишь вопросов тромбопрофилактики в антенатальном и постнатальном периодах и не рассматривают влияние назначения НМГ на наступление, пролонгацию и успешный исход беременности. Показания к данной профилактике основаны на балльной оценке совокупности факторов риска и не предусматривают лабораторный контроль за назначенной профилактикой и индивидуального подхода [5–8].

Физиологическая беременность протекает с развитием гиперкоагуляции, которая обусловлена увеличением уровня факторов свертывания, повышением агрегации тромбоцитов и снижением активности системы фибринолиза и протеина S [9, 10]. Но если у женщины есть исходная предрасположенность к патологической гиперкоагуляции или исходное протромботическое состояние, возможно, произойдет реализация клинически значимых акушерских осложнений и/или тромбоза.

Данные исследователей показывают тесную связь между ОАА и патологическим гиперкоагуляционным состоянием (протромботической готовностью), являющимся одним из основных факторов риска в развитии акушерских осложнений, так как именно плацента является основным органом – мишенью в этих условиях. Также имеются данные, которые свидетельствуют о пользе применения НМГ и аспирина с целью снижения риска возможных осложнений, не только тромботических, но и акушерских [1–3, 11–14].

По данным зарубежных авторов вопрос назначения гепаринов для улучшения исходов беременности у женщин с ОАА также является спорным, исключение составляет антифосфолипидный синдром. Однако исследования в основном нацелены на сравнение групп с различными дозировками того или иного НМГ или НМГ+ацетилсалициловая кислота (АСК) и плацебо, с включением или исключением женщин с тромбофилиями, но не предусматривают лабораторный контроль назначенной терапии [15–20].

Большинство стандартных исследований показателей гемостаза изолированно оценивают тот или иной этап свертывания крови. Полученные результаты (иногда разнонаправленные) довольно часто не позволяют принять убедительное решение о необходимости назначения антитромботических препаратов (при явной клинике или ОАА), а также не обеспечивают эффективный мониторинг за уже назначенной терапией [21].

С введением в практику глобальных тестов оценки системы гемостаза появились гораздо более широкие возможности по индивидуальному контролю не только за антикоагулянтами, но и за комбинацией антикоагулянтов с дезагрегантами с прогнозированием, как риска кровотечения, так и эффективности назначенной терапии, что особенно актуально во время беременности. С этой целью с успехом используются тромбоэластометрия (ROTEM/ТЭГ) и тромбодинамика [22, 23].

Тромбодинамика (ТД) – это тест для исследования пространственной динамики роста сгустка. Основные параметры метода: а) время задержки образования сгустка Tlag (мин); б) начальная скорость роста сгустка Vi (мкм/мин); в) стационарная скорость роста сгустка Vst (мкм/мин); г) размер сгустка CS (мкм); д) плотность сгустка D (усл. ед.); е) время спонтанного тромбообразования Tsp (мин) – является маркером сугубо патологического гиперкоагуляционного состояния. Для каждого триместра беременности определены допустимые референсные диапазоны [24]. Выявленная патологическая хронометрическая гиперкоагуляция (патологическое увеличение скоростей) предполагает назначение антикоагулянтов, а структурная гиперкоагуляция (патологически увеличенная плотность сгустка) и спонтанные сгустки – сочетание антикоагулянтов с дезагрегантами.

При использовании глобальных тестов для оценки эффективности и безопасности назначенной антитромботической терапии важно помнить о цели назначения исследования. Если забор крови осуществляется на пике действия НМГ (через 3–4 часа после инъекции), результат позволяет оценить риск кровотечений, что особенно актуально на 36–37-й неделе беременности для принятия решения о времени отмены НМГ перед родами. Если забор крови осуществляется на исходе действия НМГ (через 12–24 часа от последней инъекции, непосредственно перед очередной инъекцией), результат позволяет оценить риск тромботических осложнен...

Сафиуллина С.И., Вуймо Т.А., Илизарова Н.А., Грищук К.И., Пырегов А.В.