Персонифицированный подход к терапии омализумабом у пациентов с хронической спонтанной крапивницей: серия клинических случаев

Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) является одним из самых распространенных заболеваний кожи и ведет к существенному снижению качества жизни пациентов. В некоторых случаях при наличии ангиоотеков определенных локализаций данное заболевание может приводить к жизнеугрожающим состояниям. Пациентам, у которых ХСК не контролируется четырехкратными дозами неседативных антигистамииных препаратов, требуется генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) омализумабом. При этом, применяя стандартные дозы данного лекарственного препарата, не всегда удается достигать полного контроля ХСК. Современные стратегии терапии позволяют добиваться полного ответа на терапию путем эскалации доз омализумаба. В данной статье представлен клинический опыт успешного персонифицированного подбора ГИБТ пациентам с тяжелой ХСК, рефрактерной к стандартному лечению.

Введение

ХСК – это заболевание, проявляющееся в виде рецидивирующих уртикарных высыпаний и/или ангиоотеков в течение более 6 недель без установленной причины [1]. В среднем продолжительность заболевания составляет 5 лет, но в некоторых случаях симптомы могут сохраняться дольше [2–4]. ХСК – одно из самых часто встречающихся кожных заболеваний с распространенностью 0,5–1,0% среди всего населения мира [5]. Его влияние на качество жизни больше чем ишемическая болезнь сердца или респираторная аллергия [6, 7]. Точный механизм, приводящий к активации тучных клеток, ключевого патогенетического драйвера развития клинических проявлений и симптомов (зуда, волдырей и ангио-отеков) у пациентов с ХСК, до сих пор полностью не описан. Тем не менее есть убедительные свидетельства, что аутоиммуный механизм, проявляясь в виде аутоаллергии (I тип гиперчувствительности с образованием иммуноглобулинов класса Е [IgE] к аутоантигенам) или аутоиммунитета (II тип гиперчувствительности с образованием аутоантител [IgM и IgG] к IgE или его высокоафинному рецептору [FcεRI]), является наиболее частой причиной развития ХСК [8–11]. Большое количество ко-факторов может быть вовлечено в процесс активации тучных клеток, таких как физические агенты, псевдоаллергены, нейропептиды или продукты бактериального распада, совместно с локальным воспалительным ответом в виде активированных эозинофилов, базофилов и нейтрофилов, инфильтрирующих дерму [12, 13].

Международный согласительный документ EAACI/GA2LEN/EDF/WAO по ведению пациентов с крапивницей рекомендует применение Н1-антигистаминных препаратов второго поколения в стандартной дозировке в качестве терапии первой линии терапии с возможностью увеличения дозы до 4-кратной [1]. Однако остается достаточно пациентов, не отвечающих на терапию первой линии, которым требуются более эффективные терапевтические подходы [14, 15]. Поэтому в качестве второй линии терапии рассматривается омализумаб.

Омализумаб – рекомбинантное моно-клональное тело класса IgG1, которое связывается с IgE-специфичным эпитопом в области домена С3 (место связывания IgE с его высокоаффинным рецептором FcεRI). Это приводит к ингибированию связывания IgЕ с их рецепторами FcεRI на клетках [16–18]. Применение омализумаба приводит к быстрому снижению уровня свободного IgE, что впоследствии cпособствует снижению уровня экспрессии высокоаффинного рецептора FcεRI на эозинофилах в крови и тучных клетках в коже [19]. Предполагается, что оба эти механизма вносят вклад в эффективность терапии омализумабом при крапивнице [9]. Омализумаб продемонстрировал свою эффективность и безопасность в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [20–22] и исследований в реальной практике [23–27] с общей экспозицией препарата в течение 1,328,183 пациенто-лет [28].

Тем не менее существует ряд пациентов, у которых наблюдается сохранение или возвращение симптомов крапивницы между рекомендуемыми 4-недельными интервалами введения омализумаба. Таким больным может требоваться сокращение интервала между введением препарата или увеличение его дозировки [29, 30]. Актуальность данного подхода в реальной практике нашло отражение в международных клинических рекомендациях [1]. В данной статье представлен собственный опыт ведения пациентов с ХСК, требующей индивидуального подбора доз и режима ГИБТ омализумабом.

Клинический случай 1

Пациентка, женщина 45 лет, обратилась с жалобами на ежедневные зудящие волдырные высыпания на лице, волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях – до 70 кожных элементов в течение дня, исчезающих бесследно через 5–6 часов, и ежедневные отеки мягких тканей лица губ, шеи, сохраняющиеся до 6 часов.

Анамнез. Дебют генерализованных уртикариев одновременно с ангио-отеками произошел спонтанно 4 года назад. После проведения обследования у врача-дерматовенеролога установлен диагноз «хроническая крапивница». Назначались неседативные антигистаминные препараты (лоратадин 10 мг, цетиризин 10 мг, фексофенадин 180 мг) по 1 таблетке в сутки последов...

Петухова А.Ю.