Персонифицированный подход к ведению пациентов с миомой матки

Изменение социализации общества, тенденция к позднему планированию беременности и увеличение частоты встречаемости миомы матки (ММ) среди женщин репродуктивного возраста определяют актуальность лечения данного заболевания, принимая социальную значимость.
Цель. Оценить сравнительную эффективность препаратов мифепристона (Гинестрил), селективных модуляторов рецепторов прогестерона (Эсмия) и агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (Бусерелин-депо) в лечении женщин с ММ и внутренним эндометриозом.
Материалы и методы. Были отобраны 150 женщин с диагнозом «ММ и внутренний эндометриоз тела матки». Критериями включения являлись наличие симптомов ММ, отказ от хирургического лечения, желание сохранить репродуктивную функцию, подготовка к планируемой беременности. Все пациентки были случайным образом разделены на три группы по 50 человек в каждой в зависимости от назначаемого препарата (мифепристон, улипристала ацетат, агонист гонадотропин-рилизинг-гормона – аГнРГ) и с целью удобства статистического анализа. Терапию назначали на протяжении 3 месяцев. Все обследованные находились в репродуктивном возрасте.
Результаты. При применении мифепристона и улипристала отмечена наибольшая частота «деваскуляризации» миоматозных узлов по данным допплеровского исследования. Из 36 пациенток, получавших мифепристон, у 29 миома трансформировалась из пролиферирующей в простую. В группе с улипристалом были схожие данные (28 из 35), а при назначении а-ГнРГ – 26 из 36. Наибольшее количество наблюдений с отсутствием активного пери- и внутринодулярного кровотока в области миоматозного узла после 3 месяцев лечения было зарегистрировано в группе пациенток, получавших мифепристон (62%; n=31). Через 6 месяцев от начала проведения исследования (3 месяца после завершения терапии) повторно оценили объем матки. На данном этапе из исследования были исключены 6 (4%) женщин, у которых наступила беременность. При приеме Гинестрила к нежелательным явлениям отнесли повышение массы тела 2% (1 пациентка – менее 3% от исходной массы), головную боль, слабость – 2 (4%) пациентки. До назначения улипристала ацетата исключали пациенток с дисфункцией печени и почек. Прием Эсмии сопровождался обратимым после отмены утолщением эндометрия более 16 мм (12%), приливами (6%), психоэмоциональными расстройствами, головной болью и акне – по 12% соответственно. На фоне введения Бусерелина-депо отмечали головную боль, психоэмоциональные расстройства – 14%, снижение либидо – 12% и бессонницу – 12%.
Заключение. Медикаментозная терапия, направленная на устранение симптомов ММ, является эффективным инструментом для органосбережения, подготовки к беременности и хирургическому лечению. Мифепристон наиболее активно переводит клинический вариант пролиферирующей миомы в простую. Важным аспектом выбора мифепристона является наиболее высокий профиль безопасности и возможность коррекции дозы. Назначение улипристала требует обязательного дополнительного обследования. Улипристал сопоставим с мифепристоном по степени и темпам уменьшения размеров миоматозных узлов. а-ГнРГ более выраженно уменьшает размеры матки при сочетании миомы с внутренним эндометриозом тела матки. Применение а-ГнРГ сопряжено с большей частотой побочных явлений по сравнению с улипристалом и мифепристоном.

Наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль матки – миома. Частота диагностики миомы матки (ММ) в репродуктивном возрасте колеблется от 35 до 75% [1–7]. При этом чаще всего ММ квалифицируется как хирургическая патология, что приводит к высокой частоте гистерэктомий (1 млн в мире в год) [8].

С изменением социализации общества, тенденцией к позднему планированию беременности и увеличением частоты встречаемости ММ среди женщин репродуктивного возраста актуальность проблемы лечения данного заболевания значительно возрастает и имеет социальную значимость. В России в 2018 г. почти каждый третий ребенок был рожден женщиной старше 35 лет, а пик рождаемости составил 30 лет жизни женщины [9].

ММ представляет собой первично-множественную моноклональную опухоль, митогенно и пролиферативно чувствительную к действию прогестерона. Рецептор прогестерона представляет собой димер, состоящий из двух рецепторных белков PRА и PRВ, каждый из которых способен связываться с прогестероном, но активирует транскрипцию гена только PRВ [2, 10–14].

Иммуногистохимические (ИГХ) исследования показали, что до 90% клеток пролиферирующих лейомиом матки содержат активные рецепторы прогестерона, который стимулирует выработку эпидермального фактора роста (epidermal growth factor – EGF), инсулиноподобного фактора роста 1 (insulinlike growth factor 1 – IGF-1), главных митогенов миомы, и антиапоптического протоонкогена Bcl-2 [4, 10, 15].

В настоящее время ведение пациенток с ММ представляет яркое отражение персонифицированного подхода в медицине. Выбор тактики лечения зависит от возраста пациентки, желания сохранить репродуктивную функцию, клинической картины заболевания, локализации миоматозных узлов, их размеров, темпов роста, информированности врача и пациента о необходимости активной тактики ведения, возможностях органосохраняющих операций и технологий, широкого применения медикаментозного лечения.

Варианты лечения пациенток с ММ включают терапевтическое, хирургическое и радиологическое вмешательства [2, 4, 5].

Консервативное воздействие чаще применяют при необходимости сохранения фертильности, при предоперационной подготовке, в пременопаузальном периоде, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству и в качестве противорецидивной терапии [7, 16–19].

Увеличивается актуальность медикаментозного лечения миомы матки, а также предоперационной подготовки больных [2, 12, 14, 16, 18, 20, 21]. Такая терапия является непродолжительной, дискретной.

Семейство модуляторов рецепторов прогестерона (МРП) представлено различными лигандами этих рецепторов и включает в себя:

• агонисты прогестерона (сам прогестерон и прогестины);
• вещества со смешанным действием агонистов и антагонистов прогестерона (селективные МРП – СМРП);
• антагонисты прогестерона (антипрогестины или антигестагены, например, мифепристон) [22].

В нашей стране мифепристон в дозе 50 мг зарегистрирован под торговым названием Гинестрил. Применение в длительном режиме эффективно в качестве самостоятельной медикаментозной терапии ММ [22].

Молекулярно-биологические механизмы влияния улипристала на ММ изучены главным образом in vitro. СМРП обеспечивают снижение пролиферации и повышение апоптоза, активацию металлопротеиназ, подавление их ингибиторов и продукции факторов роста [23–26].

Возможные изменения эндометрия, связанные с действием улипристала, носят доброкачественный и обратимый характер, не требуют принятия мер и самостоятельно разрешаются после завершения курса лечения [21, 23].

В мире сегодня используется 12 препаратов группы аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), из которых 4 зарегистрированы в России [https://www.rlsnet.ru].

Целью нашего исследования было проведение оценки сравнительной эффективности препаратов мифепристона (Гинестрил), СМПР (Эсмия) и агониста ГнРГ (аГнРГ – Бусерелин-депо) в лечении женщин с ММ и внутренним эндометриозом.

Материалы и методы

Были отобраны 150 женщин с диагнозом «ММ и внутренний эндометриоз тела матки». Критериями включения являлись наличие симптомной ММ, отказ от хирургического лечения, желание сохранить репродуктивную функцию, подготовка к планируемой беременности.

К критериям невключения относили большие размеры ...

Леваков С.А., Буданов П.В., Зайратьянц О.В., Мовтаева Х.Р., Азадова Г.Я., Левакова С.Е.