Перспективы анти-В-клеточной терапии системной красной волчанки

Системная красная волчанка (СКВ) остается заболеванием с высоким уровнем смертности, значительными органными повреждениями и низким качеством жизни, несмотря на имеющийся арсенал глюкокортикоидных гормонов и цитостатических препаратов. Появившиеся генно-инженерные биологические препараты, способные блокировать функцию В-лимфоцитов, дают ревматологам новые возможности в ведении пациентов с СКВ: купировать жизнеугрожающие ситуации (ритуксимаб), уменьшать развитие побочных эффектов от традиционной терапии (белимумаб и эпратузумаб). За этими препаратами будущее – улучшение качества жизни пациентов с СКВ.

Системная красная волчанка (СКВ) является прототипом хронического аутоиммунного заболевания, при котором наблюдаются гиперпродукция аутоантител, образование иммунных комплексов, фиксирующихся на клеточных мембранах различных тканей в присутствии комплемента, развитие воспалительных реакций и тканевого повреждения [1]. Этиология СКВ неизвестна, определенную роль в развитии заболевания играют экологические триггеры: вирус Эпштейна–Барр, воздействие ультрафиолетового света, эстрогенсодержащие препараты, кварцевая пыль и курение [2, 3]. СКВ остается заболеванием, потенциально угрожающим жизни пациента даже при использовании высоких доз глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) и цитостатиков (ЦТ), характеризуется высоким уровнем заболеваемости, смертности, значительными повреждениями органов и низким качеством жизни [4]. Распространенность составляет от 20 до 70 случаев на 100 тыс. женщин и варьируется в зависимости от расовой и этнической принадлежности [5, 6]. На рубеже ХХ–XXI столетий с появлением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) сформировались новые стратегические подходы к терапии СКВ. Хорошо известно, что при СКВ отличительной чертой патогенеза является гиперпродукция аутоантител, в связи с чем неудивительно, что наибольший интерес представляют ГИБП, способные блокировать функцию В-лимфоцитов. Характеристика наиболее известных анти-В-клеточных препаратов представлена в таблице.

Ритуксимаб (анти-CD20-моноклональное антитело)

Ритуксимаб (РТМ) является химерным (человек/мышь) антителом, представляющим собой моноклон иммуноглобулина G1 (IgG1) каппа, направленный против антигена CD20, который находится на поверхности В-лимфоцитов и отсутствует на стволовых, про-В-лимфоцитах и плазматических клетках. Механизм действия РТМ до конца не изучен, деплеция (исчезновение из циркуляции) В-лимфоцитов может быть реализована антител-зависимой цитотоксичностью, комплемент-зависимой цитотоксичностью и прямым апоптозом [14]. РТМ с 1997 г. включен в стандарт лечения неходжскинских лимфом.

В связи с тем что в патогенезе СКВ ключевую роль играют активированные В-лимфоциты, гиперфункция которых приводит к продукции аутоантител, применение РТМ при этом заболевании представляется перспективным.

Эффективность РТМ при внепочечных проявлениях СКВ

В 2002 г. появилась первая публикация об успешном применении РТМ в группе больных СКВ с умеренно тяжелым и рефрактерным к стандартной терапии течением болезни [15]. Несмотря на отсутствие официально зарегистрированных показаний за последующее десятилетие, в многочисленных неконтролируемых проспективных исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность РТМ (80–90 %) у больных СКВ с поражением кожи, суставов, серозных оболочек, а также в случаях критической тромбоцитопении, гемолитической анемии и тяжелым поражением центральной нервной системы – ЦНС [16–21]. Высокая эффективность РТМ при гематологических проявлениях СКВ может быть связана с подавлением антиэритроцитарных и антитромбоцитарных аутоантител. В то же время эффективность РТМ при других внепочечных проявлениях СКВ, появление которых не связано с синтезом специфических аутоантител, очень высока и колеблется в пределах 89–100 % [22].

Эффективность РТМ при волчаночном нефрите

Наибольший практический интерес представляет эффективность РТМ в отношении пациентов с наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным клиническим проявлением СКВ – волчаночным нефритом (ВН). После первых обнадеживающих результатов, подтвердивших благоприятное влияние анти-В-клеточной терапии на течение активного ВН, было опубликовано немало статей, посвященных этому вопросу [22–24]. В последнем исследовании I. Gunnarsson и T. Jonsdottir [24] анализируются данные публикаций, в которых представлены результаты лечения как минимум 5 взрослых пациентов. Диагноз ВН был подтвержден биопсией почки, длительность наблюдения была не менее 6 месяцев, и сформулированы критерии ответа на терапию. Авторы проанализирова...

Е.А. Асеева, М.Э. Цанян, А.В. Торгашина