Перспективы и реальность максимального снижения риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертонией

В статье рассматриваются современные тенденции к достижению более низких целевых уровней артериального давления и концентраций холестерина липопротеинов низкой плотности в крови у широкого круга больных с высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, включая больных с артериальной гипертонией. Обсуждается несоответствие между потребностями в более интенсивных режимах антигипертензивной терапии и низкой приверженностью к такой терапии в реальной клинической практике. Приводятся данные о возможностях повышения степени соблюдения предписанного режима терапии у больных с артериальной гипертонией и высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний за счет применения комбинированных препаратов, содержащих постоянные дозы антигипертензивных средств и статина.

После длительного периода определенного «застоя» в изменении тактики первичной и вторичной профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последние годы, наконец, были получены данные, свидетельствующие о новых возможностях в этой области. Если в течение предшествующих десятилетий основное внимание уделялось оценке эффектов применения определенных лекарственных средств и классов препаратов для снижения риска развития осложнений ССЗ, то в течение последнего времени велись интенсивные поиски подходов, связанных с достижением новых целевых уровней артериального давления (АД) и концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) в крови, которые отличаются от ранее принятых. Такие изменения тактики, в первую очередь, обусловлены результатами 2 крупных рандомизированных исследований — FOURIER [1] и SPRINT [2].

Результаты исследования FOURIER свидетельствовали о том, что подавление пропротеинконвертазы субтилизина/кексина 9-го типа (PCSK9) с помощью эволокумаба в дополнение к базовой терапии статинами приводило к снижению концентрации ХС ЛНП до уровня, медиана которого составляла 0,78 ммоль/л, а также к снижению риска развития осложнений ССЗ. Такие данные указывают на то, что у больных с ССЗ, обусловленным атеросклерозом, имеются преимущества снижения до более низких уровней ХС ЛНП по сравнению с рекомендуемыми в настоящее время. Осознание возможности снижения риска развития осложнений у больных с неблагоприятным прогнозом за счет более выраженного снижения концентрации ХС ЛНП стало основанием для рекомендаций по изменению целевого уровня ХС ЛНП у лиц с «крайне высоким риском» развития осложнений ССЗ. Такие рекомендации недавно были представлены и опубликованы экспертами Американского общества клинических эндокринологов и Американской коллегии эндокринологов [3]. В этом документе, посвященном тактике лечения дислипидемии и подходам к профилактике ССЗ, указано, что у лиц с «крайне высоким риском» развития осложнений ССЗ (т.е. при наличии прогрессирующего ССЗ, обусловленного атеросклерозом, включая нестабильную стенокардию, несмотря на достижение концентрации ХС ЛНП менее 1,8 ммоль/л; при наличии диагностированного ССЗ у больного с сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек, соответствующей III или IV стадии, или гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии, а также в случае семейного анамнеза преждевременного развития ССЗ, обусловленного атеросклерозом, в возрасте моложе 55 и 65 лет у мужчин и женщин соответственно), целевой уровень ХС ЛНП в крови должен быть менее 1,4 ммоль/л.

В ходе выполнения исследования SPRINT была подтверждена гипотеза о том, что у больных с высоким риском развития осложнений ССЗ, но в отсутствие СД, снижение систолического АД до целевого уровня менее 120 мм рт.ст. по сравнению с целевым уровнем менее 140 мм рт.ст. приводит к снижению частоты развития смертельных и несмертельных тяжелых осложнений ССЗ, несмотря на статистически значимое увеличение частоты развития определенных нежелательных явлений в группе интенсивного режима терапии [2].

Такие данные исследования SPRINT в целом были подтверждены недавно опубликованными результатами мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [4], которые свидетельствовали о том, что достижение уровня систолического АД, менее высокого по сравнению с принятым в настоящее время целевым уровнем АД, приводит к статистически значимому снижению риска развития осложнений ССЗ и смерти от любой причины. Такие результаты, по мнению авторов мета-анализа, подтверждают мнение о целесообразности более выраженного снижения АД у больных с артериальной гипертонией (АГ) [4].

Обоснованность снижения АД у широкого круга больных с АГ до более низкого целевого уровня по сравнению с принятым в настоящее время отражена в обновленном варианте клинических рекомендаций по лечению больных с сердечной недостаточностью (СН) рабочей группы Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов, а также экспертов Американского общества специалистов по лечению СН [5]. По мнению авторов рекомендаций, у больных с повышенным риском развития СН (стадия А СН) и АГ оптимальный уровень АД должен быть <130>

Проблема приверженности к терапии, направленной на снижение риска развития осложнений ССЗ, и подходы к ее решению. Очевидно, что в ближайшее время возможности достижения очень низких концентраций ХС ЛНП даже у больных, имеющих крайне высокий риск развития осложнений ССЗ, будут ограничены в связи с высокой стоимостью ингибиторов PCSK9, а более низкий целевой уровень АД пока не принят большинством национальных и международных обществ кардиологов и специалистов по лечению АГ. Однако очевидно, что приведенные ранее данные подчеркивают необходимость более тщательного подхода к достижению целевого уровня ХС ЛНП и АД, которые широко приняты в настоящее время, но, к сожалению, не достигаются во многих случаях в условиях клинической практики. Одной из наиболее частых причин такого несоответствия между доказа...

Гиляревский С.Р., Голшмид М.В., Кузьмина И.М., Захарова  Г.Ю., Синицина И.И.