Кардиология №6 / 2017

Перспективы и реальность максимального снижения риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертонией

18 июля 2017

1ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава РФ, Москва;
2 ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

В статье рассматриваются современные тенденции к достижению более низких целевых уровней артериального давления и концентраций холестерина липопротеинов низкой плотности в крови у широкого круга больных с высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, включая больных с артериальной гипертонией. Обсуждается несоответствие между потребностями в более интенсивных режимах антигипертензивной терапии и низкой приверженностью к такой терапии в реальной клинической практике. Приводятся данные о возможностях повышения степени соблюдения предписанного режима терапии у больных с артериальной гипертонией и высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний за счет применения комбинированных препаратов, содержащих постоянные дозы антигипертензивных средств и статина.

После длительного периода определенного «застоя» в изменении тактики первичной и вторичной профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последние годы, наконец, были получены данные, свидетельствующие о новых возможностях в этой области. Если в течение предшествующих десятилетий основное внимание уделялось оценке эффектов применения определенных лекарственных средств и классов препаратов для снижения риска развития осложнений ССЗ, то в течение последнего времени велись интенсивные поиски подходов, связанных с достижением новых целевых уровней артериального давления (АД) и концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) в крови, которые отличаются от ранее принятых. Такие изменения тактики, в первую очередь, обусловлены результатами 2 крупных рандомизированных исследований — FOURIER [1] и SPRINT [2].

Результаты исследования FOURIER свидетельствовали о том, что подавление пропротеинконвертазы субтилизина/кексина 9-го типа (PCSK9) с помощью эволокумаба в дополнение к базовой терапии статинами приводило к снижению концентрации ХС ЛНП до уровня, медиана которого составляла 0,78 ммоль/л, а также к снижению риска развития осложнений ССЗ. Такие данные указывают на то, что у больных с ССЗ, обусловленным атеросклерозом, имеются преимущества снижения до более низких уровней ХС ЛНП по сравнению с рекомендуемыми в настоящее время. Осознание возможности снижения риска развития осложнений у больных с неблагоприятным прогнозом за счет более выраженного снижения концентрации ХС ЛНП стало основанием для рекомендаций по изменению целевого уровня ХС ЛНП у лиц с «крайне высоким риском» развития осложнений ССЗ. Такие рекомендации недавно были представлены и опубликованы экспертами Американского общества клинических эндокринологов и Американской коллегии эндокринологов [3]. В этом документе, посвященном тактике лечения дислипидемии и подходам к профилактике ССЗ, указано, что у лиц с «крайне высоким риском» развития осложнений ССЗ (т.е. при наличии прогрессирующего ССЗ, обусловленного атеросклерозом, включая нестабильную стенокардию, несмотря на достижение концентрации ХС ЛНП менее 1,8 ммоль/л; при наличии диагностированного ССЗ у больного с сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек, соответствующей III или IV стадии, или гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии, а также в случае семейного анамнеза преждевременного развития ССЗ, обусловленного атеросклерозом, в возрасте моложе 55 и 65 лет у мужчин и женщин соответственно), целевой уровень ХС ЛНП в крови должен быть менее 1,4 ммоль/л.

В ходе выполнения исследования SPRINT была подтверждена гипотеза о том, что у больных с высоким риском развития осложнений ССЗ, но в отсутствие СД, снижение систолического АД до целевого уровня менее 120 мм рт.ст. по сравнению с целевым уровнем менее 140 мм рт.ст. приводит к снижению частоты развития смертельных и несмертельных тяжелых осложнений ССЗ, несмотря на статистически значимое увеличение частоты развития определенных нежелательных явлений в группе интенсивного режима терапии [2].

Такие данные исследования SPRINT в целом были подтверждены недавно опубликованными результатами мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [4], которые свидетельствовали о том, что достижение уровня систолического АД, менее высокого по сравнению с принятым в настоящее время целевым уровнем АД, приводит к статистически значимому снижению риска развития осложнений ССЗ и смерти от любой причины. Такие результаты, по мнению авторов мета-анализа, подтверждают мнение о целесообразности более выраженного снижения АД у больных с артериальной гипертонией (АГ) [4].

Обоснованность снижения АД у широкого круга больных с АГ до более низкого целевого уровня по сравнению с принятым в настоящее время отражена в обновленном варианте клинических рекомендаций по лечению больных с сердечной недостаточностью (СН) рабочей группы Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов, а также экспертов Американского общества специалистов по лечению СН [5]. По мнению авторов рекомендаций, у больных с повышенным риском развития СН (стадия А СН) и АГ оптимальный уровень АД должен быть <130>

Проблема приверженности к терапии, направленной на снижение риска развития осложнений ССЗ, и подходы к ее решению. Очевидно, что в ближайшее время возможности достижения очень низких концентраций ХС ЛНП даже у больных, имеющих крайне высокий риск развития осложнений ССЗ, будут ограничены в связи с высокой стоимостью ингибиторов PCSK9, а более низкий целевой уровень АД пока не принят большинством национальных и международных обществ кардиологов и специалистов по лечению АГ. Однако очевидно, что приведенные ранее данные подчеркивают необходимость более тщательного подхода к достижению целевого уровня ХС ЛНП и АД, которые широко приняты в настоящее время, но, к сожалению, не достигаются во многих случаях в условиях клинической практики. Одной из наиболее частых причин такого несоответствия между доказа...

Гиляревский С.Р., Голшмид М.В., Кузьмина И.М., Захарова  Г.Ю., Синицина И.И.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.