Перспективы лечения преэклампсии

В статье представлены современные обобщенные данные об иммунологических аспектах развития и прогрессирования преэклампсии, подчеркнута роль иммунологической дезадаптации матери к беременности с участием ключевых факторов иммунной системы в ответ на формирование «полуаллогенного» плода и плаценты. Результаты последних исследований позволяют по-новому взглянуть на терапевтические подходы к ведению пациенток с преэклампсией с учетом таргетных методов воздействия на наиболее важное звено патогенеза, в частности для предотвращения чрезмерной активации системы комплемента.

В последние годы широко исследуется роль плацентарных нарушений в развитии многих акушерских синдромов – преэклампсии, задержки роста плода (ЗРП), отслойки плаценты, невынашивания беременности, преждевременных родов, антенатальной смерти плода. Основной акцент направлен на особенности формирования плаценты начиная с ранних сроков гестационного процесса, что многими авторами считается определяющим фактором осложненного или неосложненного течения беременности. Недостаточная гестационная перестройка спиральных артерий матки и ее связь с развитием преэклампсии была впервые описана более 40 лет назад. Данная концепция, как известно, постулирует, что нарушение маточно-плацентарного кровотока с эпизодами нерегулярной плацентарной перфузии, сменой периодов гипоксии и реоксигенации приводит к развитию окислительного стресса, плацентарной дисфункции, повреждению эндоплазматического ретикулума, нарушению синтеза белков, митохондриальной дисфункции, и в конечном итоге – повреждению эндотелия сосудов матери с развитием эндотелиальной дисфункции. Важную роль сбоя работы митохондриального ретикулума в развитии окислительного стресса при преэклампсии подчеркивают многие авторы. Впрочем, до настоящего времени неизвестно, почему у одних пациенток развивается преэклампсия, у других – ЗРП (а в некоторых наблюдениях имеет место их сочетание), у третьих происходит выкидыш.

Плацентация у человека является уникальным процессом, обеспечивающим адекватное иммунологическое, молекулярное, метаболическое, гемодинамическое и другие взаимодействия материнского организма и развивающегося эмбриона/плода, несущего 50% антигенов отцовского происхождения и являющегося для матери с иммунологической точки зрения «полуаллогенным». Успешность указанного взаимодействия зависит от большого количества факторов, в конечном итоге влияющих на глубину и полноценность инвазии цитотрофобласта и гестационное ремоделирование сосудов матки.

Как показали исследования, инвазия трофобласта в децидуальную оболочку и миометрий контролируется главным образом иммунными механизмами [1, 2]. Синцитиотрофобласт ворсин плаценты не экспрессирует мРНК классических антигенов HLA I класса (кроме HLA-C). В то же время известно, что инвазирующий цитотрофобласт экспрессирует неклассические HLA-G и HLA-E, что позволяет избежать его распознавания как чужеродной ткани и предотвращает цитотоксичность, опосредованную NK-клетками матери. Трофобласт, экспрессирующий отцовский аллотип генов HLA-C, потенциально может взаимодействовать с Killer immunoglobulin-like receptor (KIR) на NK-клетках матери. Неправильное аллогенное распознавание отцовских HLA-C материнскими KIR может негативно влиять на инвазию трофобласта и ремоделирование маточных сосудов. Некоторые исследования показали, что специфический отцовский (фетальный) HLA-C-G полиморфизм или делеции являются факторами риска развития преэклампсии [2, 3].

В рамках данной концепции существенным фактором развития преэклампсии рассматривается нарушение иммунного ответа матери на формирование полуаллогенного для нее плода и плаценты. Концепция плода как «аллотрансплантанта» была впервые представлена более 60 лет назад Peter Medawar [4]. При физиологической плацентации требуется развитие иммунной толерантности к аллоантигенам плода отцовского генеза. Уже тогда предполагали, что в генезе преэклампсии имеет место иммунная дезадаптация. Поиск специфических плодовых (отцовских) антигенов, способных запустить генерализованный процесс иммунного повреждения эндотелия сосудов при преэклампсии, является предметом большого числа исследований и продолжается до настоящего времени.

В пользу иммунного характера повреждения эндотелия сосудов при преэклампсии свидетельствуют многие исследования. Иммуноморфологическое изучение плацент при преэклампсии показало наличие иммунных комплексов (ИК) и компонентов комплемента в ее сосудах и ткани, обнаружено отложение С3-фракции комплемента, IgA, IgM, IgG; иммунологические повреждения плаценты максимально выражены при тяжелой преэклампсии [5, 6].

Подтверждением иммунокомплексного повреждения различных органов и тканей при преэклампсии является выявление ИК и комплемента в биоптатах ткани печени, почек и даже кожи, сосудах плацентарной площадки [6]. При иммуноморфологическом исследовании биоптатов почек пациенток с тяжелой преэклампсией в анамнезе в стенках капилляров клубочков и мезангии выявлены иммуноглобулины основных классов (IgA, IgM, IgG), С3-фракция комплемента, фибрин.

Отложение и фиксация на мембранных структурах плацентарного барьера ИК, связывающих комплемент, приводит к повреждению эндотелия сосудов, капилляров, мембран клеток синцитиотрофобласта. В области отложения ИК наблюдаются дистрофические процессы, разрушение синцитиотрофобласта, массивное отложение фибриноида, выявляются очаги некроза и кровоизлияний в базальной пластине. Кроме того, в тканях, окружающих фиксированные ИК, наблюдается лимфоидная инфильтрация [5]. Перечисленные изменения сопровождаются утолщение...

Сидорова И.С., Никитина Н.А.