Перспективы научных исследований в области профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

В ЛПУ многих развитых мировых держав уровень заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), несмотря на прекрасную санитарно-эпидемиологическую обстановку и соответствующие архитектурно-планировочные решения, остается достаточно высоким. Данный факт можно объяснить тем, что кроме социально опосредованных факторов присутствуют относительно «социально независимые» факторы, такие как селекция высоковирулентных штаммов микроорганизмов с множественной устойчивостью к физическим и химическим факторам; снижение защитных сил пациентов, а также наличие разной чувствительности у больных к терапевтическим и профилактическим мероприятиям.
В статье обсуждается существование форм микроорганизмов (клеток-персистеров), характеризующихся резким снижением метаболической и пролиферативной активности, следствием чего является отсутствие у микроорганизмов чувствительности к антимикробным препаратам, получившее в литературе название антибиотикотолерантности (АТ). В отличие от антибиотикорезистентности АТ клеток-персистеров не связана с генетическими изменениями микроорганизмов, и характеризуется возможностью восстановления чувствительности к антибиотикам. Новым научно-методическим подходом является изучение влияние факторов врождённого и адаптивного иммунитета, а также некоторых пептидных регуляторных молекул (антибактериальных пептидов и нейромедиаторов) на формирование клеток-персистеров условно-патогенной флоры.
В области профилактики ИСМП представляет интерес изучение фенотипических биомаркеров иммунной реакции, информативных для прогноза развития генерализации инфекционного процесса, так называемая иммунофеномика. Также биомаркеры могли бы найти применение на генетической платформе, используя массовый анализ вариантных генов, регулирующих иммунные реакции на инфекционный агент. Определение профиля генетического полиморфизма маркеров-кандидатов совместно с количественной характеристикой иммунофенотипических маркеров может методически обеспечить возможность разработки панелей биомаркеров для персонализированного оказания медицинской помощи.
Наличие воспалительной реакции в ответ на молекулы инфекционного возбудителя приводит к изменению продукции факторов врожденного и адаптивного иммунитета, активация которых имеет патогенетическое значение в неблагоприятном исходе инфекционного процесса. На примере большого количества данных литературы и собственных результатов в статье показана необходимость стратификации больных по количественным параметрам иммунной системы в качестве биомаркеров неблагоприятного исхода для персонализации лечения и более осторожного использования иммуномодулирующих препаратов, в особенности при вероятности суперинфекции.

Сегодня инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) – огромная, трудно решаемая проблема для всех стран мира [1]. На фоне прогресса медицинской науки и несомненных успехов практической медицины взаимодействие микроорганизмов и человека привело к еще большему антагонизму между ними. Достижения медицины, фармацевтической науки и промышленности, определяющие спасение десятков миллионов человеческих жизней ежегодно по всему миру, в силу специфических особенностей оказания медицинской помощи и биологической природы возбудителей инфекции породили нескончаемые эпидемии, вспышки, постоянное наличие очагов ИСМП и быстрое распространение такой инфекции среди больных в медицинских учреждениях и вне их как в развивающихся, так и экономически высокоразвитых странах. Так, даже в наиболее экономически развитых странах (например, в США), несмотря на организованные мероприятия, препятствующие распространению инфекции, и адекватные архитектурно-планировочные решения, уровень заболеваемости ИСМП остается достаточно высоким, достигая (по данным на 2002 г.) 1,7 млн случаев, что составляет 5% от числа лиц, поступивших в стационар, или 9,3 инфекций на каждые 1000 пациенто-дней при смертности около 6% [2]. Сходные цифры наблюдались и в европейских странах – 9,1% в Греции (1999 г.), 5,1 в Норвегии (2002 г.), 4,6 в Словении (2001 г.). По данным, представленным на последнем Международном Конгрессе по профилактике ИСМП (Москва, ноябрь 2013 г.), в России не менее 5% больных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) заражаются ИСМП. По данным российских экспертов, в Российской Федерации возникает порядка 2–3 млн случаев ИСМП ежегодно, при этом смертельные исходы доходят до 15% [3].

Безусловно, и дефицит профессионально подготовленных кадров, и невыполнение персоналом правил внутрибольничной и личной гигиены, и недостаточность медико-технического оснащения отечественных ЛПУ, и различия в подходах к определению длительности госпитализации (большая длительность оказания медицинской помощи несет потенциал увеличения вероятности развития ИСМП) в значительной степени являются факторами, определяющими уровень заболеваемости населения ИСМП. Вместе с тем, согласно многочисленным данным Международного консорциума по контролю за нозокомиальными инфекциями, невозможно отрицать и значение уровня социально-экономического развития страны, региона, а также особенностей оказания медицинской помощи в конкретных учреждениях (частных или государственных больницах, университетских клиниках) в поддер­жании различий по частоте ИСМП [4–7]. При этом в развивающихся странах уровень ИСМП и смертность от наиболее распространенных инфекций существенно выше показателя 5–9%, характерного для России и стран Европы и Северной Америки, доходя, например, в Марокко, как типичной развивающейся стране, до 14,5% по частоте, а по смертности – превышая 18, 57 и 75% для катетер-ассоциированных инфекций, вентиляционной пневмонии и внутрисосудистых катетеров соответственно [8]. Постоянное обучение методам гигиены и проведение противоэпидемических мероприятий в 15 развивающихся странах существенно (в 1,5 раза) снизили частоту и смертность (более чем на 50%), например, от внутрисосудистых (центральных) катетеров, однако более серьезного снижения, которое ожидалось, не произошло [9]. Приведенные данные говорят о том, что иные факторы вовлечены в такой же или даже в большей степени в развитие, течение и исходы ИСМП.

Поэтому становится понятно, что имеются относительно «социально независимые» причины развития ИСМП, такие как селекция высоковирулентных штаммов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) с множественной устойчивостью к физическим и химическим факторам, в том числе лекарственным препаратам, дезинфицирующим средствам и антисептикам; появление новых возбудителей инфекционных заболеваний с неизвестной или на данный момент достоверно не изученной устойчивостью к внешним факторам воздействия; увеличение контингентов риска, снижение иммунитета пациентов, а также формирование бактерионосительства госпитальных штаммов у персонала; появление молчащих (дормантных) персистирующих форм бактерий (персистеров), толерантных к множеству антибиотиков.

В ноябре 2011 г. Главным Государственным сани­тарным врачом Российской Федерации Г.Г. Они­щенко была утверждена Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее Концепция), среди основных задач которой указано развитие научных исследований в области эпидемиологии и профилактики ИСМП. Причем одними из главных приоритетов развития научных исследований декларируется изучение особенностей этиологии и свойств возбудителей, обусловливающих развитие инфекционных заболеваний, а также условий и факторов появления и развития ИСМП [10].

В этой связи реализация положений Концепции в плане совершенствования подходов и методов многоуровневой профилактики ИСМП должна идти по следующим направлениям:

• преодоление различных типов антимикробной резистентности...

Тутельян А.В., Писарев В.М., Гапонов А.М, Акимкин В.Г.