Перспективы применения дистантного прекондиционирования сердца при его реваскуляризации

Дистантное ишемическое прекондиционирование сердца оказывает антинекротический, антиаритмический, инотропный эффекты, которые были продемонстрированы в клинических испытаниях при кардиохирургических вмешательствах как у взрослых пациентов, так и у детей. Однако пока не существует единого мнения кардиологов относительно влияния дистантного ишемического прекондиционирования на частоту развития интраоперационных инфарктов миокарда, на смертность среди пациентов в послеоперационном периоде. До сих пор не достигнуто единодушие в выборе протокола дистантного ишемического прекондиционирования и момента его применения перед кардиохирургическим вмешательством.

Общеизвестно, что ишемические и реперфузионные повреждения сердца лежат в основе патогенеза острого инфаркта миокарда (ИМ) [1]. Они возникают в ходе хирургических вмешательств, например, при операциях по реконструкции или замене клапанов сердца, при аортокоронарном шунтировании (АКШ), поскольку при этих вмешательствах часто осуществляется кардиоплегическая остановка сердца, ведущая к тотальной ишемии-реперфузии миокарда [2]. Дистантное ишемическое прекондиционирование (ИПре) — один из альтернативных методов защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения. Дистантное ИПре — повышение устойчивости сердца к действию ишемии-реперфузии после воздействия ишемии и реперфузии на отдаленный орган (почка, конечность, кишечник). Первые публикации о существовании феномена дистантного ИПре появились в начале 90-х годов прошлого столетия [3—5]. Результаты первых клинических испытаний дистантного ИПре были опубликованы только в 2000 г. [6]. В России наибольших успехов в изучении кардиопротекторного эффекта дистантного ИПре у кардиохирургических пациентов удалось добиться в НИИ патологии кровообращения им. Е.А. Мешалкина [7—9] и в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова [10].

В 2012 г. A. Ghaemian и соавт. сообщили, что дистантное ИПре сердца с помощью двух циклов ишемии (5 мин) и реперфузии (5 мин) нижней конечности за 1 ч до чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов со стабильной стенокардией оказывало антинекротический эффект [11]. Авторы работы обнаружили снижение концентрации тропонина Т в сыворотке крови у пациентов с прекондиционированием миокарда (через 24 ч после ЧКВ) по сравнению с контрольной группой (пациенты с ЧКВ без прекондиционирования). Помимо этого, у пациентов в группе дистантного ИПре сокращалось время ишемии миокарда (которую оценивали с помощью электрокардиографии по продолжительности подъема сегмента ST), а также снижалась частота возникновения болей в грудной клетке после ЧКВ по сравнению с контролем [11]. В исследовании H.E. Botker и соавт. [12] дистантное ИПре сердца, которое воспроизводили посредством четырех циклов ишемии (5 мин) и реперфузии (5 мин) верхней конечности, проводилось на догоспитальном этапе пациентам с острым ИМ с подъемом сегмента ST, которым впоследствии осуществлялось ЧКВ. В контрольную группу вошли пациенты с ЧКВ без прекондиционирования. Антинекротический эффект дистантного ИПре оценивали по индексу выживаемости миокарда (разница между размером области риска и размером инфаркта по отношению к массе левого желудочка, %), который определяли при визуализации перфузии миокарда в ходе однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mTc-sestaMIBI. Областью риска принято называть зону ишемии-реперфузии. Результаты клинических наблюдений показали, что дистантное ИПре сердца у пациентов с ИМ повышало исследуемый показатель по сравнению с контролем, т.е. оказывало антинекротический эффект. В 2014 г. T.A. Zoqrafos и соавт. [13] сообщили, что дистантное ИПре даже в виде одного цикла 5-минутной ишемии (раздувания манжеты вокруг верхней конечности) оказывает антинекротический эффект у пациентов со стабильной стенокардией во время процедуры ЧКВ. Так, концентрация тропонина I в сыворотке крови через 24 ч после ЧКВ у пациентов с дистантным ИПре была значительно ниже, чем у пациентов контрольной группы, которым прекондиционирование миокарда перед ЧКВ не проводилось. Наряду с этим авторы отмечают снижение частоты развития ИМ, ассоциированных с ЧКВ, в группе пациентов с дистантным ИПре по сравнению с контролем. Таким образом, данные клинических исследований [11—13] подтверждают эффективность дистантного ИПре сердца у пациентов со стенокардией и ИМ, которым проводилась чрескожная коронарная реваскуляризация.

Первое клиническое испытание дистантного ИПре при операциях на сердце у человека дало отрицательный результат [6]. В 2000 г. B. Günaydin и соавт. опубликовали исследование, проведенное у 8 мужчин со стабильной стенокардией II/III функционального класса, которым проводилось АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). Пациенты случайным образом были разделены на 2 группы (по 4 человека в каждой). В основной группе перед АКШ моделировали дистантное ИПре миокарда (2 цикла 3-минутной ишемии и 2-минутной реперфузии верхней конечности). В контрольную группу были включены больные с АКШ, но без прекондиционирования. Авторы не обнаружили различий по уровню маркера некроза миокарда — фракции МВ-креатинфосфокиназы (МВ-КФК) — в сыворотке крови между двумя группами пациентов, подвергнутых АКШ в условиях ИК. Кроме того, через 5 мин после освобождения от пережатия аорты активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови у пациентов из группы дистантного ИПре была почти в 1,7 раза выше, чем в контрольной группе. Отрицательный результат исследования, вероятно, мог быть связан с небольшим размером выборки (по 4 в каждой группе) [6]. Высокий уровень ЛДГ в основной группе мог быть следствием некроза кардиомиоцитов или результатом пов...

Прокудина Е.С., Маслов Л.Н., Нарыжная Н.В., Нам И.Ф., Цепокина А.В., Хуторная М.В., Кутихин А.Г.