Перспективы применения метронидазола+миконазола в лечении смешанных вагинальных инфекций

В обзоре представлены перспективы применения сочетания метронидазола и миконазола в лечении смешанных вагинальных инфекций с акцентом на наиболее часто встречающихся возбудителей данной патологии и возможных осложнений, возникающих на фоне монокомпонентных схем терапии. Рассмотрен механизм фармакологического действия лекарственных компонентов, входящих в состав комбинированных препаратов с учетом интравагинального применения. Оценены фармакодинамические и фармакокинетические механизмы действия метронидазола и миконазола.

Введение

Микробиоценоз влагалища представляет собой обособленную часть микробиоценоза женщины и состоит из микроорганизмов нескольких генетически близких типов, связанных между собой общими требованиями к среде обитания и способностью к саморегулированию, – это динамическая система, компоненты которой взаимосвязаны. В состав нормальной микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста входит масса Lactobacillus spp. (107–109 КОЕ/мл), а также масса условно-патогенных микроорганизмов, способных вызывать инфекционно-воспалительное заболевание женских половых органов. Одной из наиболее частых причин обращения женщин к врачу-акушеру-гинекологу являются влагалищные выделения, обусловленные вагинальными инфекциями. «Стандартные» монокомпонентные схемы терапии в современных реалиях жизни могут приводить к нарушениям в правилах лечения, как следствие – к развитию резистентности и рецидивированию заболевания [1]. В связи с этим вопросы эффективных комбинаций лекарственных средств для лечения смешанных вульвовагинальных инфекций (ВВИ) остаются актуальными и в настоящее временя. При выборе препаратов для интравагинального лечения необходимо руководствоваться полимикробностью этиологических факторов и резистентностью к терапии [1].

Одними из наиболее частых причин обращения женщин к врачу-акушеру-гинекологу являются зуд, жжение и неприятные выделения, обусловленные вагинальными инфекциями. Наличие выше указанных симптомов не только снижает качество жизни женщин, но и могут служить признаком воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), которые приводят к развитию более серьезных осложнений в виде спаечного процесса и бесплодия. Среди пациентов устойчиво закрепилось мнение о наличии симптомов только при инфекциях, передающихся половым путем (ИППП – хламидии, трихомонады и др.), хотя зачастую вагинальные выделения могут быть обусловлены собственными условно-патогенными возбудителями, которые при увеличении титра выполняют патогенную функцию. Наряду с ростом заболеваемости отмечают развитие резистентности к большинству антибактериальных препаратов, что представляет огромные трудности при выборе терапии. Развитие устойчивости к лечению провоцируется высокой частотой самолечения благодаря доступности информации из различных источников о лечении ВВИ, что и приводит в дальнейшем к развитию хронических рецидивирующих форм и трудностям выбора комбинированных схем лечения [1].

Состояние влагалищного микробиоциноза в популяции можно оценить на примере результатов анализов 23 тыс. женщин, посетивших гинекологическую амбулаторию Пекинской больницы акушерства и гинекологии с декабря 2018 по декабрь 2020 г.: симптомы и признаками вагинита выявлены почти у 35% пациенток. Среди типов вагинита вульвовагинальный кандидоз (ВВК) был наиболее частым (16%), за которым следовал аэробный вагинит (12,8%). Наблюдались и сочетания ВВК, аэробного вагинита с бактериальным вагинозом (БВ). Почти у трети амбулаторных гинекологических пациентов без признаков вагинита лабораторно диагностирован воспалительный процесс [2]. Данные других исследований свидетельствуют: у 80% женщин, обращающихся в женскую консультацию с различными патологическими выделениями, имеют место смешанные вагинальные инфекции [3].

Данные другого популяционного исследования, которые базируются на 49 тыс. образцах вагинальных выделений, взятых у женщин, посещавших женскую и детскую больницу округа Линьи, провинции Шаньдун в Китае, с октября 2016 по сентябрь 2018 г., позволили определить чистоту влагалища I–II степеней у 38% и III–IV степеней у 62%. Среди них частота выявления ВВК составила 18,76%, БВ – 6,44%, трихомонады – 1,54% и 10% случаев смешанной инфекции. Частота выявления каждого патогена в группе пациенток 18–40 лет была самой высокой [4].

Согласно данным отечественной литературы, среди всех ВВИ БВ составляет около 35%, далее по частоте выявляемости следуют ВВК – 25% и смешанные инфекции – 20%, далее трихомониаз и другие инфекции – приблизительно по 10% [5]. Большой интерес представляет анализ данных китайских исследований в связи с репрезентативностью, обусловленной массой пациентов, анализов и современным подходом к диагностике, что позволяет достоверно оценивать на уровне популяции распространение нормальных и патологических выделений и определять основной патогенетический фактор. На сегодняшний день БВ и ВВК не относят к ИППП, но рассматривают как многофакторные процессы. При появлении патологических выделений и наличии клинической картины ВВИ проводится более глубокое изучение доминирующего патогена, при котором выявляется не 1, а 2–3 микроорганизма (бактериальная и/или грибковая флора) в повышенных концентрациях, что диктует необходимость комбинированной терапии для снижения рисков возможных неудач монокомпонентной терапии и развития рецидивов [1, 5].

Общим для смешанных ВВИ является одновременное присутствие у пациентки с клиническими симптомами двух и более групп микроорганизмов, которые вносят совместный вклад в клиническую ...

Куликов И.А., Аполихина И.А.