Первая линия терапии метастатического рака почки

Представлены обнадеживающие результаты рандомизированных исследований эффективности 5 различных таргетных препаратов (сунитиниб, сорафениб, темзиролимус, пазопаниб и бевацизумаб), применяемых в первой линии терапии метастатического почечно-клеточного рака. При внедрении новых препаратов в повседневную практику врача особое внимание должно быть уделено стандартизации подходов к оказанию медицинской помощи, согласно критериям эффективности.

До недавних пор системное лечение метастатического почечноклеточного рака (ПКР) было ограничено применением цитокинов и клиническими испытаниями новых препаратов. Несмотря на то что применение цитокинов являлось стандартным лечением ПКР на протяжении 15 лет, в настоящее время в качестве первой и второй линий терапии используются таргетные препараты на основе ингибиторов тирозинкиназы и моноклональных антител.

Выбор препарата первой линии терапии зависит от нескольких параметров. Во-первых, важно учитывать, к какой группе риска относятся пациенты. Наиболее широко используется модель стратификации риска по критериям Онкологического центра MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) [1].

Факторы риска, или критерии короткой выживаемости, включают:

• высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), более, чем в 1,5 раза превышающий верхнюю границу нормы;
• высокий уровень кальция в крови (скорректированный уровень кальция более 10 мг/дл, или 2,5 ммоль/л);
• анемию;
• время от момента установления диагноза до начала системной терапии менее года;
• плохое общее состояние (индекс Карновского < 80).

Пациенты, у которых отсутствуют вышеперечисленные факторы риска, относятся к группе благоприятного или хорошего прогноза, больные с двумя-тремя факторами – к группе промежуточного прогноза, с тремя и более факторами риска – к группе неблагоприятного прогноза.

Во-вторых, для выбора терапии необходимо учитывать гистологический вариант ПКР (светлоклеточный или несветлоклеточный).

К текущему моменту FDA Food and Drug Administration и EMEA (European Medicines Agency) одобрили шесть препаратов для лечения диссеминированного ПКР, пять из них изучались в первой линии терапии: сунитиниб, сорафениб, темсиролимус, пазопаниб и бевацизумаб в комбинации с интерфероном.

Сунитиниб (Сутент) – мультикиназный ингибитор, селективно ингибирующий несколько рецепторов тирозинкиназ: рецепторы факторов роста тромбоцитов (PDGFRб, PDGFRв) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3), а также рецептор фактора стволовых клеток (c-KIT), FMS-подобную тирозинкиназу (Flt3), рецептор колониестимулирующего фактора (CSF-1R) и рецептор нейротрофического фактора (RET). Согласно экспериментальным данным, противоопухолевая активность сунитиниба может быть связанной с подавлением как ангиогенеза, так и пролиферации клеток [2, 3].

Чтобы оценить клиническую эффективность сунитиниба у больных метастатическим ПКР, ранее не получавших лечение, было проведено крупное международное кооперированное исследование III фазы [4], в котором 750 пациентов с метастатическим светлоклеточным ПКР (относящихся к любой группе риска) были рандомизированы в две группы: в первой (n = 375) назначали сунитиниб внутрь в дозе 50 мг, во второй (n = 375) – интерферон (ИФН). Больные, отобранные для исследования, ранее не получали системного лечения, были в хорошем состоянии и имели измеряемые очаги. Основным критерием эффективности в данном исследовании была безрецидивная выживаемость (БВ), дополнительными – общее влияние терапии на пациентов, общая выживаемость (ОВ), частота ответов и безопасность препаратов. При стратификации учитывали активность ЛДГ сыворотки, оценку по шкале ECOG (0 баллов или 1 балл) и наличие нефрэктомии в анамнезе. Группы были хорошо сбалансированы; медиана возраста составила 60 лет, 90 % больных была выполнена нефрэктомия. Приблизительно 90 % пациентов относились к группам благоприятного или промежуточного прогноза по критериям MSKCC. Медиана БВ составила 11 месяцев в группе сунитиниба и 5 – в группе ИФН (различия достоверны; p < 0,001).

Частота объективных ответов, по оценке исследователей, составила 47 % в группе сунитиниба и 12 – в группе ИФН (различия достоверны; р < 0,001) [5]. Частота тяжелых побочных эффектов (токсичность III–IV степеней) была приемлемой. В группе пациентов, получавших сунитиниб, отмечены нейтропения (у 12 % больных), тромбоцитопения(8 %), повышение активности амилазы сыворотки (5 %), диарея (5 %), ладонно-подошвенный синдром (5 %) и артериальная гипертензия (8 %). В группе ИФН чаще наблюдалась утомляемость (12 против 7 % пациентов, получавших сунитиниб). Согласно обновленным результатам, применение сунитиниба в рамках первой линии терапии увеличивает ОВ больн...

>

Тимофеев И.В.