Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома: эволюция и перспективы первой линии терапии. Обзор литературы

Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома – агрессивная неходжкинская лимфома, занимающая пограничное положение между диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой и классической лимфомой Ходжкина. По причине редкой встречаемости и малого количества проспективных клинических исследований единые стандарты терапии первичной медиастинальной В-клеточной лимфомы не определены. Исход при рефрактерном или рецидивирующем течении остается крайне неблагоприятным, поэтому выбор оптимального режима первой линии терапии особенно актуален. Первая линия терапии представлена двумя основными режимами: R-CHOP и DA-EPOCH-R, доказавшими свою эффективность в ретроспективных исследованиях. С учетом агрессивного течения лимфомы более интенсивные подходы к терапии остаются наиболее предпочтительными. После индукционной терапии R-CHOP следует консолидация лучевой терапией или альтернативными режимами (R-ICE). Режим DA-EPOCH-R не требует консолидирующего облучения средостения. После окончания лекарственного лечения с целью дифференцировки остаточной опухолевой ткани от фиброзных и воспалительных изменений в средостении и определения показаний к последующей лучевой терапии выполняется ПЭТ-КТ, которая, однако, имеет большой процент ложноположительных результатов. Инициированные клинические исследования помогут определить обоснованность консолидирующей лучевой терапии после ритуксимаб-содержащих режимов при полном метаболическом ответе, целесообразность применения ПЭТ-КТ в качестве дифференциально-диагностического метода, преимущество режима DA-EPOCH или R-CHOP, а также необходимость применения иммуноконъюгатов, ингибиторов иммунных контрольных точек в комбинации со стандартной терапией с целью улучшения отдаленных результатов лечения.

Введение

Первичная медиастинальная (тимическая) В-клеточная лимфома (ПМВКЛ) – агрессивная неходжкинская лимфома (НХЛ), происходящая из т.н. тимических В-лимфоцитов, локализованных в мозговом слое тимуса [1, 2]. ПМВКЛ составляет 2–3% от всех НХЛ и занимает пограничное положение между диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой (ДВКЛ) и классической лимфомой Ходжкина [3]. В качестве самостоятельной нозологической единицы ПМВКЛ выделена в классификации лимфоидных новообразований ВОЗ в 2001 г. [4].

ПМВКЛ встречается в основном среди молодых женщин, проявляется поражением лимфатических узлов средостения с преимущественным местнораспространенным характером роста и тенденцией к инвазии в близлежащие структуры, включая плевру, перикард и верхнюю полую вену [5]. Поражение костного мозга, а также экстранодальные очаги довольно редки и встречаются главным образом при рецидивирующем течении [6]. Ввиду редкой встречаемости, малого количества проспективных клинических исследований и неоднозначности результатов ретроспективных исследований единые стандарты терапии ПМВКЛ, в т.ч. первой линии, не определены.

Исход терапии при рефрактерном или рецидивирующем течении остается крайне неблагоприятным, поэтому выбор оптимального режима первой линии терапии особенно актуален [7].

В данном обзоре представлены основные этапы эволюции, современные стандарты, перспективы первой линии терапии с учетом патогенетических и иммунофенотипических особенностей ПМВКЛ.

Эволюция первой линии терапии ПМВКЛ

В настоящее время отсутствуют единые общепризнанные стандарты лечения ПМВКЛ, в т.ч. первой линии терапии. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, ПМВКЛ встречается относительно редко, что значительно затрудняет проведение проспективных клинических исследований. Во-вторых, большинство имеющихся исследований ретроспективны, имеют малочисленные и разнородные клинические группы, отличаются конечными точками и противоречивыми результатами, что препятствует их комплексной оценке и мета-анализу.

В-третьих, проспективные исследования, результаты которых доступны на данный момент, в основном представляют исследования I/II фаз, благодаря которым можно говорить об эффективности исследуемых режимов, но не о признании их в качестве стандартов лечения.

Небольшое количество исследований III фазы, проводимых в основном для большинства В-клеточных лимфом (ДВКЛ, doube-/triple-hit лимфомы, ПМВКЛ), представляют терапию ПМВКЛ только в подгрупповом анализе, при этом малая выборка пациентов не позволяет полноценно оценивать эффективность исследуемого режима конкретно для ПМВКЛ.

Так как до 2001 г. ПМВКЛ была подгруппой ДВКЛ, долгое время режим СНОР (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) оставался стандартом первой линии терапии [8].

Режимы 3-го поколения

В 2002 г. более интенсивные режимы, т.н. режимы 3-го поколения М/VАСОР-В (метотрексат/этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, преднизон, блеомицин), показали свое преимущество по сравнению с СНОР во многих ретроспективных исследованиях. Самым масштабным было исследование итальянских ученых под руководством Р. Zinzani, включившее 426 пациентов. Прогнозируемая 10-летняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 35% в группе СНОР и 67% в группе M/VACOP-B/ProMACECytaBOM (p=0,0000), а общая выживаемость (ОВ) – 44 и 71% (p=0,0000) [9]. В последующих исследованиях, например G. Todeschini et al. (2004) [10], также было продемонстрировано значительное превосходство режимов M/VACOP-B по сравнению с СНОР и СНОР-подобными режимами. Режимы 3-го поколения с/без последующей лучевой терапии (ЛТ) стали наиболее эффективной терапевтической тактикой на тот период.

Эпоха ритуксимаба

После того как комбинированные ритуксимаб-содержащие режимы показали свое безусловное преимущество по сравнению с химиотерапией для большин...

Крамынин Л.А., Филатова Л.В., Зюзгин И.С., Моталкина М.С., Елхова С.С., Добровольская Е.В., Ковязин А.К., Семиглазова Т.Ю.