Первичная профилактика рака шейки матки: достижения и перспективы

На сегодня доказана безусловная роль папилломавирусов в развитии рака шейки матки и других злокачественных новообразований урогенитального тракта. Создание вакцин против папилломавирусов открывает новые возможности профилактики заболеваний, ассоциированных с данным возбудителем. Программа вакцинации против вируса папилломы человека дает также возможность усилить в целом профилактические меры против инфекций, передаваемых половым путем.

По данным Международного агентства по изучению рака ВОЗ, рак шейки матки (РШМ) – одно из распространенных онкологических заболеваний, занимающее второе место по частоте встречаемости среди женщин во всем мире, по частоте уступающее только раку молочной железы. Ежегодно в мире диагностируется около 500 тыс. случаев РШМ, 250 тыс. больных от него умирают. Сегодня не вызывает сомнений роль папилломавирусов в развитии РШМ и других злокачественных новообразований урогенитального тракта [1, 3]. Одним из первых и основных методов диагностики предраковых поражений данной локализации стал цитологический анализ мазка. Однако он в известной степени субъективен, и его точность зависит от квалификации врача. Международное агентство ВОЗ по изучению рака рекомендует включать в программы популяционного скрининга молекулярные тесты для выявления вирусов папилломы человека (ВПЧ).
ВПЧ являются самым мелким ДНК-содержащим вирусом. Размер их вирионов колеблется от 30 до 50 нм, капсид обладает икосаэдральной симметрией и состоит из 72 капсомеров. Вирусы содержат капсидные белки трех типов, которые являются типоспецифическими антигенами. ДНК папилломавирусов замкнутая, кольцевая, состоит примерно из 8000 пар нуклеотидов, имеет “раннюю” и “позднюю” области. В составе последней идентифицировано два гена (L1 и L2), которые кодируют белки вириона. Ранние белки контролируют репликацию вируса, его транскрипцию и клеточную трансформацию. Среди ранних генов два (Е6 и Е7) регулярно выявляются в большинстве опухолей, ассоциированных с ВПЧ [13, 16].
Вирусная ДНК может присутствовать в клетках, трансформированных папилломавирусами, в виде эписом и ассоциирована с клеточными гистонами. Это одна из особенностей ВПЧ, отличающая их от других онкогенных вирусов, которые, как известно, всегда встраивают свой геном в хромосомную ДНК трансформированной клетки. Другое интересное свойство папилломавирусов заключается в том, что экспрессия вирусного генома зависит от дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия шейки матки [4, 7, 8].
На ранних стадиях инфицирования вирус находится в эписомальной форме, поэтому клетка способна продуцировать вирусные частицы. На более поздних стадиях вирусный геном интегрирует в клеточный и способность к репродукции утрачивается. Интеграция вируса в клеточный геном сопровождается частичной утратой вирусного генетического материала, но с обязательным сохранением генов Е6 и Е7.
Помимо трансформирующего онкогенного действия, длительно персистирующие в организме ВПЧ могут обусловливать повреждение иммунной системы, которое в дальнейшем приводит к нарушению равновесия между Т-хелперами и Т-супрессорами, а также к снижению количества естественных киллерных клеток. Можно считать доказанной супрессорную роль ВПЧ в процессе формирования различных вариантов экзофитных образований и плоских кондилом, и, наоборот, появление плоских папиллом при проведении иммуносупрессивной терапии больным с аллотрансплантатом почки можно расценивать как маркер снижения иммунного статуса пациентов. Обнаружено также развитие транзиторного иммунодефицита у беременных, который проявляется активной экспрессией ВПЧ с образованием множественных папиллярных разрастаний в перианальной и вагинальной областях [19, 20].
С помощью молекулярно-биологических методов уже идентифицировано около 200 генотипов ВПЧ. С поражением урогенитального тракта исследователи ассоциируют 35 типов ВПЧ. По мере изучения ВПЧ выяснилось, что риск злокачественного перерождения связан с несколькими типами ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 58, 59, 66, 68), обозначенными как вирусы высокого онкогенного риска.
Установлено, что тип 16 наиболее часто встречается в тканях плоскоклеточного РШМ, а тип 18 – в ткани железистого рака: аденокарциномы. Перечень типов ВПЧ по онкогенному риску расширяется за счет уточнения строения ДНК и появления новых типов промежуточного риска. Вирусом низкого риска считаются пять типов ВПЧ: 6, 11, 42, 43, 44 [2, 3].
В настоящее время известно, что папилломавирусная инфекция передается преимущественно половым (с инфицированием сексуальных партнеров в 60 % случаев) и контактнобытовым путем, а также при проведении медицинских исследований и прохождении плода через инфицированные родовые пути. С последним путем передачи связывают ювенильный папилломатоз гортани и рецидивирующий респираторный папилломатоз с кистозом легких у детей.
Инфицированность населения ВПЧ, по различным данным, составляет от 40 до 60 %. Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет. Однако и в старших группах в силу возрастных изменений иммунитета и гормональных функций организма, способствующих реализации действия многих факторов канцерогенеза, возможны проявления папилломавирусной инфекции и клеточная трансформация злокачественного характера [2, 13].
По современным данным, фактором риска развития цервикальной неоплазии и РШМ являются длительность персистенции ВПЧ, его генотип, возраст женщины, уровень эстроге...

Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н.