Первичный гиперпаратиреоз и беременность

Цель исследования. Представить современные данные о метаболизме кальция во время беременности; эпидемиологии, клинической картине, диагностике и лечении первичного гиперпаратиреоза во время беременности.
Материал и методы. Проведен поиск доступных литературных источников, опубликованных в базе данных Medline, Pubmed и др. Было найдено 65 источников, посвященных изучению фосфорно-кальциевого обмена и особенностям течения первичного гиперпаратиреоза при беременности, 55 из них включены в данный обзор.
Результаты. Представлены данные литературы об изменениях фосфорно-кальциевого обмена во время беременности, течению первичного гиперпаратиреоза при беременности.
Заключение. Первичный гиперпаратиреоз ассоциирован с высоким риском развития осложнений у матери, ребенка, а также высокой смертностью. Ранняя диагностика и выбор оптимальной тактики являются приоритетными в данной группе пациентов.

Первичный гиперпаратиреоз и беременность

Первичный гиперпаратиреоз (ГПТ) считается третьим по распространенности эндокринным заболеванием с частотой 1–2% в общей популяции. Наиболее частой причиной первичного ГПТ является аденома околощитовидных желез (80–85%), гиперплазия и множественные аденомы встречаются в 10–20% случаев [1]. На долю рака околощитовидных желез приходится от 1 до 5% случаев первичного ГПТ [1]. ГПТ беременных – редкое состояние, его истинная распространенность остается неизвестной. Незначительное повышение паратгормона (ПТГ) и кальция могут оставаться незамеченными на протяжении всей беременности, и в большинстве случаев выявление заболевания является случайной находкой. При этом осложнения ГПТ во время беременности наблюдаются в 67% случаев у матерей и в 80% у плодов. Без лечения в 20–30% случаев это состояние может привести к гибели плода или новорожденного [2]. Учитывая высокий риск развития осложнений, как у матери, так и у ребенка, разработка методов ранней диагностики и своевременное лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена в данной группе пациентов представляет большое значение.

Особенности метаболизма кальция во время беременности

Регуляция фосфорно-кальциевого обмена во время беременности претерпевает значительные изменения, необходимые для развития плода. При нормально протекающей беременности увеличивается общий объем плазмы крови и развивается физиологическая гемодилюция, повышается скорость клубочковой фильтрации, что проявляется гиперкальциурией у матери, отмечается гестационная гипоальбуминурия и, как следствие, снижение уровня общего кальция [3]. При этом показатели ионизированного кальция (физиологически активной фракции) остаются неизменными [4, 5]. Для нормальной минерализации скелета и поддержания физиологических процессов плоду в среднем требуется около 30 г кальция, при этом 80% кальция плод аккумулирует в течение третьего триместра [6]. Кальций проникает через плацентарный барьер по градиенту концентраций 1,0:1,4 [7]. Повышение потребности плода в кальции покрывается за счет включения ряда компенсаторных механизмов (рисунок).

Во время беременности повышается реабсорбция кальция в кишечнике матери, данный процесс сохраняется на протяжении всей беременности, и снижается после родоразрешения. По данным K.O. O’Brien и соавт., абсорбция кальция во время беременности составляет 15,30±5,53 ммоль/сут, а через 3–4 недели после родов у нелактирующих женщин – 8,09±5,18 ммоль/сут [7]. Увеличение абсорбции кальция связывают прежде всего с двукратным увеличением содержания кальцитриола (1,25(OH)2D3) и повышением экспрессии в кишечнике кальбидина – витамин D-зависимого кальций-связывающего протеина [8]. Увеличение концентрации 1,25(OH)2D3 наблюдается на 20-й неделе [9]. Регуляция метаболизма витамина D у беременной женщины в основном зависит от активности 1α-гидроксилазы почек, уровень которой также значимо увеличивается во время беременности [7, 10]. Ряд клинических исследований демонстрирует более низкую концентрацию циркулирующего 1,25-ОН-D у беременных женщин с удаленной или отсутствующей почкой на гемодиализе [7, 11]. Несмотря на то что ПТГ является основным стимулятором почечной 1α-гидроксилазы, во время беременности значимое влияние на ее активность оказывают эстрогены, пролактин и плацентарный лактоген [11]. Плацента также продуцирует 1α-гидроксилазу, и считается, что именно автономная плацентарная секреция 1,25-ОН-D приводит к удвоению материнского 1,25-ОН-D. Также важную роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и повышении активности 1α-гидроксилазы почек играют ПТГ-подобные пептиды (parathyroid hormone-related protein — PTHrP, ПТГпП) [12].

Концентрация ПТГпП в крови значимо увеличивается во время беременности и достигает максимальных значений к третьему триместру, что подтверждается при кордоцентезе. ПТГпП синтезируются множеством тканей плода и матери: плацента, амнион, децидуальная оболочка, околощитовидные железы плода, молочные железы, пуповина. ПТГпП отвечают за стимулирование 1α-гидроксилазы в почках и, как следствие, увеличение 1,25-ОН-D [13]. При этом подавляется секреция ПТГ, что необходимо для регуляции плацентарного транспорта кальция [14].

Аминотерминальная часть молекулы пептида стимулирует резорбцию костной ткани, усиливает реабсорбцию кальция почками и ускоряет транспорт кальция через плаценту, а карбокситерминальная – подавляет активность остеокластов, предотвращая таким образом избыточную резорбцию костей [13].

Данные в отношении изменения ПТГ во время беременности достаточно противоречивы: от уменьшения его уровня у беременных на 10–30% по сравнению с небеременными до значительного его повышения [15]. Ранее существовала теория физиологического ГПТ во время беременности, основанная на повышении концентрации ПТГ при снижении уровня кальция в сыворотке крови. При этом до 20–21-й недели беременности содержание ПТГ снижается до 1,5±0,5 пмоль/л в первом триместре и до 0,9±0,4 пмоль/л во втором триместре, с последующим повышением...

Мокрышева Н.Г., Липатенкова А.К., Таллер Н.А.