Первичный склерозирующий холангит и воспалительные заболевания кишечника: современные представления

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое аутоиммунное холестатическое заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим течением, приводящим к развитию цирроза печени. Особенностью данного заболевания является тесная взаимосвязь с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом и болезнью Крона). ПСХ и воспалительные заболевания кишечника представляют собой сложные патологические состояния, этиопатогенез которых, ассоциированный с генетической предрасположенностью, иммунными механизмами, измененной кишечной микробиотой и, вероятно, имеющий общность механизмов, не полностью понятен. Для сочетания ПСХ и воспалительных заболеваний кишечника характерен определенный фенотип, отличающийся при изолированном течении этих нозологий. Данная работа выполнена c целью обзора современных научных данных об эпидемиологии, демографии, этиопатогенетических механизмах, особенностях клинической картины, взаимного влияния ассоциированных заболеваний, диагностики и лечения пациентов с ПСХ, сочетающимся с воспалительными заболеваниями кишечника.

Введение

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся диффузным воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, развитием облитерации желчных протоков и формированием мультифокальных билиарных стриктур. Различают ПСХ крупных и ПСХ мелких желчных протоков.

ПСХ был впервые описан Хоффманом (C. Hoffman) в 1867 г.

В настоящее время диагностика ПСХ представляет определенные трудности, т.к. примерно у 40–50% пациентов течение этого заболевания проходит бессимптомно. Неспецифические симптомы, такие как усталость, лихорадка, желтуха, зуд и неопределенный абдоминальный дискомфорт, являются наиболее часто описываемыми симптомами на момент установления диагноза. Для ПСХ характерно прогрессирующее течение, приводящее к развитию цирроза печени, портальной гипертензии и печеночной недостаточности [1, 2]. Частота выявления ПСХ в мире сильно варьируется, но прогрессивно увеличивается в последние годы, что подтверждается результатами исследований в разных странах мира.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), также представляют собой сложные, неконтролируемые и многофакторные заболевания с хроническим, рецидивирующим или прогрессирующим течением. Частота выявления данных заболеваний в разных странах мира также прогрессивно увеличивается. И ПСХ, и ВЗК считаются сложным патологическим состоянием. Патогенез этих заболеваний продолжает оставаться неизвестным, несмотря на высокий уровень фундаментальных и прикладных исследований, на обширность этих исследований. В последние годы интерес ученых привлекает тесная выявляемая взаимосвязь между ПСХ и ВЗК, их частое сочетание. Полагают, что при комбинации ВЗК с ПСХ имеет место общность нарушений регуляции ключевых генетических, иммунных и микробиомных компонентов по оси «кишечник–печень».

Термин «фенотип ПСХ–ВЗК», широко используемый в настоящее время, означает определенную клиническую форму ВЗК. Это связано с тем, что в процессе изучения ВЗК и ПСХ в последние годы было выявлено, что у пациентов с ВЗК в сочетании с ПСХ имеются отличия в клиническом течении заболевания. С учетом определенных отличий в естественном течении ВЗК при комбинации с ПСХ, возможной общности некоторых звеньев патогенеза и высокой частоты коморбидности двух данных патологических состояний было сформировано уникальное положение, согласно которому выявление ПСХ при ВЗК соответствует определенному фенотипу ВЗК. Было установлено, что данный фенотип имеет свои патогенетические и клинические отличия от «чистых» форм БК или ЯК. Но если в лечении «чистого» фенотипа ВЗК достигнут определенный прогресс благодаря применению генно-инженерных биологических препаратов, используемое лечение для фенотипа ПСХ–БК или фенотипа ПСХ–ЯК на сегодняшний день не всегда успешно и трансплантация печени также может оставаться единственным эффективным вариантом лечения ПСХ.

Целью настоящей работы стал обзор научных знаний и результатов исследований, полученных в последние годы в мире при изучении комбинации двух заболеваний – ПСХ и ВЗК.

Эпидемиология и демография

Распространенность ПСХ составляет около 8,5–13,6 случая на 100 тыс. населения, заболеваемость – 0,07–1,31 на 100 тыс. населения в год [3, 4]. Особенностью этого аутоиммунного холестатического заболевания печени является частое сочетание с ВЗК [1, 2, 4, 5]. Так, в западно-европейской и северо-американской популяциях у 60–80 % пациентов отмечается ассоциация ПСХ с ВЗК, причем чаще с ЯК – более чем в 75–80% случаев, оставшиеся 20–25% приходятся на долю БК или неклассифицируемого колита (около 5%) [2, 5–7]. В недавнем систематическом обзоре, в исследованиях которых использовались эндоскопические и гистологические методы диагностики ВЗК, продемонстрирована более высокая частота выявления ВЗК среди группы пациентов с ПСХ [6, 7]. У пациентов с ВЗК ПСХ обнаруживался гораздо реже: у 2–8% пациентов с ЯК и у 1–3% пациентов с БК [6, 7].

По результатам различных исследований, распространенность ВЗК среди пациентов с ПСХ варьируется от 24 до 99% [2, 4, 6–9]. Такой большой разброс результатов может объясняться разнообразными факторами. Так, например, географические различия могут способствовать большому диапазону данных. В некоторых азиатских исследованиях сообщается о более низкой распространенности ВЗК среди пациентов с ПСХ по сравнению с европейскими и американскими популяциями [8, 9]. Однако в ряде этих исследований диагноз ВЗК был установлен или исключен только на основании данных медицинских регистров и историй болезни, без оценки результатов эндоскопических и гистологических исследований [8, 9]. В одном из японских исследований, в котором диагноз ВЗК устанавливался на основании эндоскопических и гистологических критериев, заболеваемость ВЗК среди пациентов с ПСХ достигала 68,9%, что сравнимо с европейскими данными [10].

В связи с вышесказанным важным при оценке заболеваемости ВЗК среди пациентов с ПСХ является ...

Е.В. Сказываева, И.Г. Бакулин, Е.Б. Авалуева, М.И. Скалинская