Первоначальный опыт клинического применения тулиевой контактной литотрипсии в трансуретральном лечении мочекаменной болезни

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.1.112-120

13.03.2018
362

1 ГБУЗ ГКБ им. Д. Д. Плетнёва ДЗМ (главврач – к.м.н. И. А. Назарова), Москва, Россия; 2 кафедра урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА (зав. – д.м.н., проф. А. Г. Мартов), Москва, Россия; 3 НТО «ИРЭ-Полюс», г. Фрязино, Россия

Введение. Выбор эффективного и безопасного способа дезинтеграции конкрементов верхних и нижних мочевыводящих путей весьма актуален в условиях непрерывного научно-технического прогресса. В настоящее время в клинической урологической практике для контактного разрушения камней применяются различные литотрипторы с ригидными и гибкими зондами, имеющие как преимущества, так и недостатки. Целью настоящего исследования был анализ первых результатов клинического применения отечественного волоконного тулиевого (Tm:fiber) лазера «Уролаз» (НТО «ИРЭ-Полюс», Россия) для контактной трансуретральной литотрипсии.
Материалы и методы. В исследование включены 56 пациентов, которым в период с апреля по сентябрь 2017 г. выполнена трансуретральная контактная тулиевая литотрипсия по поводу 68 камней верхних и нижних мочевыводящих путей. У 44 пациентов были диагностированы камни почек и/или мочеточников, у 12 – камни мочевого пузыря. Двадцать четыре камня почек было удалено путем ретроградной интраренальной хирургии с использованием мочеточникового кожуха, фиброуретеропиелоскопа и тулиевого лазера, 32 камня различных отделов мочеточника – путем ригидной контактной тулиевой уретеролитотрипсии и 12 камней мочевого пузыря – путем тулиевой цистолитотрипсии. Размеры камней верхних мочевыводящих путей варьировались от 0,6 до 1,8 см, размеры камней мочевого пузыря – от 1,1 до 3,5 см. Кроме того, были проведены экспериментальные исследования по изучению особенностей влияния волоконного тулиевого и гольмиевого лазера на смещение камня при литотрипсии, а также температурной среды во время лазерной литотрипсии.
Результаты. Полная фрагментация камня была достигнута 100% пациентов. В 47,7% наблюдений выполнена дополнительная литоэкстракция фрагментов, ретроградной миграции крупных конкрементов зафиксировано не было. Средняя продолжительность дробления камня составила 19 мин. У 15,9% пациентов в послеоперационном периоде отмечена атака пиелонефрита, купированная консервативными мероприятиями. Средний послеоперационный койко-день составил 2,4±1,1 дня. При контрольном обследовании через 4–6 нед. у 1 больного был выявлен резидуальный симптоматичный камень мочеточника, потребовавший выполнения дистанционной литотрипсии. В ходе эксперимента показано, что пропульсия искусственного камня при волоконной тулиевой литотрипсии значительно меньше, чем при гольмиевой литотрипсии. При использовании терапевтической мощности ни тот, ни другой лазер не приводит к «опасным» подъемам температуры промывной жидкости во время дробления.
Заключение. Использование универсальной лазерной тулиевой системы «Уролаз» позволяет значительно повысить эффективность эндоурологических вмешательств на верхних мочевыводящих путях и существенно снизить вероятность интраоперационной травмы и послеоперационных осложнений, что способствует повышению качества оказываемой специализированной урологической помощи.

Введение. Малоинвазивное лечение мочекаменной болезни (МКБ) является быстроразвивающимся направлением урологии. Практически каждый год появляются новые рабочие инструменты и технологии, призванные улучшить результаты существующих методов лечения. Большинство последних инноваций в этой области связано с совершенствованием и миниатюризацией ригидных и гибких эндоскопических инструментов, а также методов контактной литотрипсии [1–4]. Все это направлено на возможность полного очищения мочевыводящих путей от конкрементов в течение 1–2 стационарных дней, по возможности с минимальным риском развития осложнений и дополнительных или повторных операций по поводу МКБ.

В настоящее время в клинической урологической практике для контактного разрушения камней применяются различные литотрипторы с ригидными и гибкими зондами: электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, электрокинетический, наноимпульсный, лазерный и др. [1]. Все эти методы контактной литотрипсии эффективны для разрушения камня под визуальным контролем, однако имеют свои преимущества и недостатки. Особое внимание в последнее время уделяется ригидной и гибкой лазерной литотрипсии, сочетающей высокую эффективность и малотравматичность.

В 1968 г. Mulvaney и Beck спустя почти 70 лет после открытия A. Einstein разработали первый рубиновый лазер для контактной литотрипсии. Однако выполнение литотрипсии сопровождалось значительной потерей тепла и нежелательным термическим воздействием на окружающие ткани и инструмент, в связи с чем широкого распространения данный метод не получил. В последующем были разработаны лазер на двуокиси углерода и неодимовый лазер, однако невозможность передачи энергии до камня по нетоксичным для организма волокнам для лазера на двуокиси углерода и выраженный термический эффект у неодимового лазера стали причиной отказа от широкого их использования для литотрипсии. Полученный опыт позволил определить необходимые условия для успешной лазерной литотрипсии: 1) способность передачи лазерной энергии по кварцевому оптическому волокну; 2) ограниченное термическое воздействие лазерной энергии на окружающие ткани; 3) достаточную энергию и мощность лазерного воздействия, способного разрушить самые плотные камни [3]. Первым лазером, примененным в клинике для литотрипсии, был таковой на растворе кумаринового красителя, однако его мощности не хватало для фрагментации большинства оксалатных и цистиновых камней [1].

В конце 1990-х гг. в клиническую практику вошел гольмиевый лазер, получивший широкое распространение в различных медицинских областях в виде многофункциональных лазерных систем, с помощью которых можно было провести коагуляцию, аблацию и литотрипсию [4, 5]. Это стало возможным благодаря сочетанию преимуществ неодимого лазера с возможностью передачи энергии лазерной волны по оптическому волокну, что сделало гольмиевый лазер многофункциональной лазерной системой, удовлетворяющей всем потребностям уролога во время выполнения эндоскопической операции. Начиная с 2000-х гг. гольмиевая лазерная литотрипсия прочно заняла место метода выбора при выполнении контактной литотрипсии. В 2008 г. нами была опубликована статья, посвященная клиническому использованию гольмиевого лазера для лечения МКБ [4]. В настоящее время гольмиевые лазеры считаются «золотым» стандартом в литотрипсии [2].

В последние годы в клинической практике стал использоваться тулиевый волоконный лазер с длиной волны 1940 нм. Согласно предварительным результатам экспериментов и данным литературы, применение тулиевого волоконного лазера способствует более быстрому разрушению камня без образования крупных фрагментов и ретропульсии, а также не приводит к повреждению стенки мочевыводящих путей [6–8].

Настоящая работа посвящена анализу первых результатов клинического применения нового отечественного тулиевого лазера «Уролаз» (НТО «ИРЭ-Полюс», Россия) для контактной трансуретральной литотрипсии, а также экспериментальным исследованиям по изучению смещения камня при тулиевой и гольмиевой литотрипсии и изменений температурной среды во время лазерной литотрипсии.

Материалы и методы. С апреля по сентябрь 2017 г. в ГКБ им. Д. Д. Плетнева трансуретральная контактная литотрипсия с помощью волоконного тулиевого лазера была выполнена 56 пациентам (35 мужчин, 21 женщина, возраст – 19–82 года) по поводу 68 камней верхних и нижних мочевыводящих путей (табл. 1). В 44 наблюдениях имели место камни почек и/или мочеточников, в 12 – камни мочевого пузыря. У 12 больных были множественные камни мочевой си-стемы, 4 пациента имели сопутствующую стриктуру мочеточника (1) или лоханочно-мочеточникового сегмента (3).

Всем пациентам перед операцией проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, позволившее выявить камни мочевыводящих путей и изучить морфо-функциональное состояние мочевыводящих путей. Двадцать четыре камня почек было уд...

Список литературы

1. Turk C., Petrik A., Sarica K. et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis. Eur Urol. 2016;69:475–482.

2. Bader M.J., Gratzke C., Walther S. et al. Efficacy of retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal calculi >2 cm. Urol Res 2010;38(5):397–402.

3. Farkas A., Peteri L., Lorincz L. et al. Holmium:YAG laser treatment of ureteral calculi: A 5-year experience. Lasers Med Sci. 2006;21(3):170–174.

4. Martov A.G., Maksimov V.A., Ergakov D.V. Holmium contact lithotripsy in the management of urolithiasis. Urologiia. 2008;5:24–28. Russian (Мартов А.Г., Максимов В.А., Ергаков Д.В. и др. Гольмиевая контактная литотрипсия в лечении мочекаменной болезни. Урология. 2008;5:24–28).

5. Kronenberg P., Traxer O. Update on lasers in urology 2014: Current assessment on holmium: yttrium-aluminum-garnet (Ho:YAG) laser lithotripter settings and laser fibers. World J Urol 2015;33:463–469.

6. Blackmon R.L., Case J.R., Trammell S.R., Irby P.B., Fried N.M. Fiber-optic manipulation of urinary stone phantoms using holmium:YAG and thulium fiber lasers. J Biomed Opt 2013;18:28001.

7. Blackmon R.L., Irby P.B., Fried N.M. Comparison of holmium:YAG and thulium fiber laser lithotripsy: Ablation thresholds, ablation rates, and retropulsion effects. J Biomed Opt 2011;16:071403.

8. Платонова Д.В., Замятина В.А., Дымов А.М. и др. Лазерная литотрипсия. Урология. 2015;6:116–121.

9. Lanzafame R.J., Naim J.O., Rogers D.W., Hinshaw J.R. Comparison of continuous-wave, chop-wave, and super pulse laser wounds. Lasers Surg Med. 1988;8(2):119–121.

10. Van Leeuwen T.G. et al. Noncontact tissue ablation by holmium: YSGG laser pulses in blood. Lasers in surgery and medicine. 1991411(1):26–34.

11. Pasqui F., Dubosq F., Tchala K. et al. Impact on Active Scope Deflection and Irrigation Flow of All Endoscopic Working Tools during Flexible Ureteroscopy. Eur Urol. 2004;45:58–64.

12. Glybochko P., Altshuler G., Yaroslavsky I. et al. Comparative in vitro study of ho:yag and tm fiber laser lithotripters in dusting mode of operation. J. Urology. 2017;197(4S):e815.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: А. Г. Мартов – д.м.н., профессор, заведующий отделением малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний «ММДиЛ» ГКБ им. Д. Д. Плетнёва ДЗМ; заведующий кафедрой урологии и андрологии ИППО ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России; e-mail: martovalex@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь