Первоначальный опыт клинического применения тулиевой контактной литотрипсии в трансуретральном лечении мочекаменной болезни

Введение. Выбор эффективного и безопасного способа дезинтеграции конкрементов верхних и нижних мочевыводящих путей весьма актуален в условиях непрерывного научно-технического прогресса. В настоящее время в клинической урологической практике для контактного разрушения камней применяются различные литотрипторы с ригидными и гибкими зондами, имеющие как преимущества, так и недостатки. Целью настоящего исследования был анализ первых результатов клинического применения отечественного волоконного тулиевого (Tm:fiber) лазера «Уролаз» (НТО «ИРЭ-Полюс», Россия) для контактной трансуретральной литотрипсии.
Материалы и методы. В исследование включены 56 пациентов, которым в период с апреля по сентябрь 2017 г. выполнена трансуретральная контактная тулиевая литотрипсия по поводу 68 камней верхних и нижних мочевыводящих путей. У 44 пациентов были диагностированы камни почек и/или мочеточников, у 12 – камни мочевого пузыря. Двадцать четыре камня почек было удалено путем ретроградной интраренальной хирургии с использованием мочеточникового кожуха, фиброуретеропиелоскопа и тулиевого лазера, 32 камня различных отделов мочеточника – путем ригидной контактной тулиевой уретеролитотрипсии и 12 камней мочевого пузыря – путем тулиевой цистолитотрипсии. Размеры камней верхних мочевыводящих путей варьировались от 0,6 до 1,8 см, размеры камней мочевого пузыря – от 1,1 до 3,5 см. Кроме того, были проведены экспериментальные исследования по изучению особенностей влияния волоконного тулиевого и гольмиевого лазера на смещение камня при литотрипсии, а также температурной среды во время лазерной литотрипсии.
Результаты. Полная фрагментация камня была достигнута 100% пациентов. В 47,7% наблюдений выполнена дополнительная литоэкстракция фрагментов, ретроградной миграции крупных конкрементов зафиксировано не было. Средняя продолжительность дробления камня составила 19 мин. У 15,9% пациентов в послеоперационном периоде отмечена атака пиелонефрита, купированная консервативными мероприятиями. Средний послеоперационный койко-день составил 2,4±1,1 дня. При контрольном обследовании через 4–6 нед. у 1 больного был выявлен резидуальный симптоматичный камень мочеточника, потребовавший выполнения дистанционной литотрипсии. В ходе эксперимента показано, что пропульсия искусственного камня при волоконной тулиевой литотрипсии значительно меньше, чем при гольмиевой литотрипсии. При использовании терапевтической мощности ни тот, ни другой лазер не приводит к «опасным» подъемам температуры промывной жидкости во время дробления.
Заключение. Использование универсальной лазерной тулиевой системы «Уролаз» позволяет значительно повысить эффективность эндоурологических вмешательств на верхних мочевыводящих путях и существенно снизить вероятность интраоперационной травмы и послеоперационных осложнений, что способствует повышению качества оказываемой специализированной урологической помощи.

Введение. Малоинвазивное лечение мочекаменной болезни (МКБ) является быстроразвивающимся направлением урологии. Практически каждый год появляются новые рабочие инструменты и технологии, призванные улучшить результаты существующих методов лечения. Большинство последних инноваций в этой области связано с совершенствованием и миниатюризацией ригидных и гибких эндоскопических инструментов, а также методов контактной литотрипсии [1–4]. Все это направлено на возможность полного очищения мочевыводящих путей от конкрементов в течение 1–2 стационарных дней, по возможности с минимальным риском развития осложнений и дополнительных или повторных операций по поводу МКБ.

В настоящее время в клинической урологической практике для контактного разрушения камней применяются различные литотрипторы с ригидными и гибкими зондами: электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, электрокинетический, наноимпульсный, лазерный и др. [1]. Все эти методы контактной литотрипсии эффективны для разрушения камня под визуальным контролем, однако имеют свои преимущества и недостатки. Особое внимание в последнее время уделяется ригидной и гибкой лазерной литотрипсии, сочетающей высокую эффективность и малотравматичность.

В 1968 г. Mulvaney и Beck спустя почти 70 лет после открытия A. Einstein разработали первый рубиновый лазер для контактной литотрипсии. Однако выполнение литотрипсии сопровождалось значительной потерей тепла и нежелательным термическим воздействием на окружающие ткани и инструмент, в связи с чем широкого распространения данный метод не получил. В последующем были разработаны лазер на двуокиси углерода и неодимовый лазер, однако невозможность передачи энергии до камня по нетоксичным для организма волокнам для лазера на двуокиси углерода и выраженный термический эффект у неодимового лазера стали причиной отказа от широкого их использования для литотрипсии. Полученный опыт позволил определить необходимые условия для успешной лазерной литотрипсии: 1) способность передачи лазерной энергии по кварцевому оптическому волокну; 2) ограниченное термическое воздействие лазерной энергии на окружающие ткани; 3) достаточную энергию и мощность лазерного воздействия, способного разрушить самые плотные камни [3]. Первым лазером, примененным в клинике для литотрипсии, был таковой на растворе кумаринового красителя, однако его мощности не хватало для фрагментации большинства оксалатных и цистиновых камней [1].

В конце 1990-х гг. в клиническую практику вошел гольмиевый лазер, получивший широкое распространение в различных медицинских областях в виде многофункциональных лазерных систем, с помощью которых можно было провести коагуляцию, аблацию и литотрипсию [4, 5]. Это стало возможным благодаря сочетанию преимуществ неодимого лазера с возможностью передачи энергии лазерной волны по оптическому волокну, что сделало гольмиевый лазер многофункциональной лазерной системой, удовлетворяющей всем потребностям уролога во время выполнения эндоскопической операции. Начиная с 2000-х гг. гольмиевая лазерная литотрипсия прочно заняла место метода выбора при выполнении контактной литотрипсии. В 2008 г. нами была опубликована статья, посвященная клиническому использованию гольмиевого лазера для лечения МКБ [4]. В настоящее время гольмиевые лазеры считаются «золотым» стандартом в литотрипсии [2].

В последние годы в клинической практике стал использоваться тулиевый волоконный лазер с длиной волны 1940 нм. Согласно предварительным результатам экспериментов и данным литературы, применение тулиевого волоконного лазера способствует более быстрому разрушению камня без образования крупных фрагментов и ретропульсии, а также не приводит к повреждению стенки мочевыводящих путей [6–8].

Настоящая работа посвящена анализу первых результатов клинического применения нового отечественного тулиевого лазера «Уролаз» (НТО «ИРЭ-Полюс», Россия) для контактной трансуретральной литотрипсии, а также экспериментальным исследованиям по изучению смещения камня при тулиевой и гольмиевой литотрипсии и изменений температурной среды во время лазерной литотрипсии.

Материалы и методы. С апреля по сентябрь 2017 г. в ГКБ им. Д. Д. Плетнева трансуретральная контактная литотрипсия с помощью волоконного тулиевого лазера была выполнена 56 пациентам (35 мужчин, 21 женщина, возраст – 19–82 года) по поводу 68 камней верхних и нижних мочевыводящих путей (табл. 1). В 44 наблюдениях имели место камни почек и/или мочеточников, в 12 – камни мочевого пузыря. У 12 больных были множественные камни мочевой си-стемы, 4 пациента имели сопутствующую стриктуру мочеточника (1) или лоханочно-мочеточникового сегмента (3).

Всем пациентам перед операцией проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, позволившее выявить камни мочевыводящих путей и изучить морфо-функциональное состояние мочевыводящих путей. Двадцать четыре камня почек было уд...

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, М.А. Гусейнов, А.С. Андронов, С.В. Дутов, В.А. Винниченко, А.А. Коваленко