Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №6 / 2015
Первые результаты применения комбинированного препарата рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин у российских пациентов с ВИЧ-инфекцией в реальной клинической практике
1Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург; 2Ямало-Ненецкий окружной центр профилактики и борьбы со СПИД, г. Ноябрьск; 3 Волгоградский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, г. Волгоград.; 4Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Ленинградской области, Санкт-Петербург; 5Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Нижний Новгород; 6Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России, Нижний Новгород; 7Клинический центр профилактики и борьбы со СПИД Минздрава Краснодарского края, Краснодар; 8Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора
Цель исследования. Оценка эффективности, безопасности и переносимости комбинированного препарата рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC – эвиплера) у российских пациентов с вирусной нагрузкой (ВН) < 100 000 копий/мл.
Материалы и методы. Проведен анализ данных 29 взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов. Оценивали динамику ВН и количество CD4+-лимфоцитов через 6 мес. от начала приема RPV/TDF/FTC, число и характер нежелательных явлений, динамику основных лабораторных показателей крови.
Результаты. Через 6 мес. терапии у 68,2% больных сохранялась вирусологическая супрессия, у 27,3% наблюдалось снижение уровня РНК ВИЧ (исходно ВН не была подавлена), и только у 1 больного отмечалось повышение уровня РНК ВИЧ. Медиана прироста CD4+-лимфоцитов составила 50,5 (0–535) клеток/мкл к 24-й неделе. Не было выявлено нежелательных явлений, значимого повышения уровня печеночных ферментов, липидов; отмечено некоторое снижение уровней общего холестерина, триглицеридов, глюкозы.
Заключение. RPV/TDF/FTC (эвиплера) содержит полный режим антиретровирусной терапии в 1 таблетке с приемом 1 раз в сутки. Препарат продемонстрировал высокую вирусологическую и иммунологическую эффективность через 6 мес. приема, отсутствие негативного влияния на печень (в том числе и у пациентов с коинфекцией ВИЧ + ВГВ/ВГС), липидный профиль, хорошую переносимость, отсутствие нежелательных явлений со стороны центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.
Широкое использование антиретровирусной терапии (АРТ) привело к значительному снижению смертности среди больных ВИЧ-инфекцией. Однако побочные эффекты АРТ ограничивают выбор схемы у определенных категорий пациентов, ведут к несоблюдению режима приема и необходимости смены схемы терапии у 25% больных уже в первый год лечения, что существенно снижает эффективность терапии, повышает ее стоимость в будущем [1].
Около 70% ВИЧ-инфицированных пациентов в РФ начинают АРТ с наиболее дешевых схем, обладающих, несмотря на высокую эффективность, широким спектром побочных эффектов. Например, зидовудин/ламивудин (ZDV/3TC – комбивир®), который в РФ получают около 46% пациентов, вызывает анемию, нейтропению, повышение уровня печеночных ферментов и лактатацидоз; эфавиренз (ЕFV – стокрин®; 28,3% пациентов) – головокружение, головную боль, тяжелую депрессию, агрессивное поведение; лопинавир (LPV/r – калетра®; 35,8% пациентов) – диарею, тошноту, рвоту, дислипидемию, повышает риск развития кардиоваскулярных расстройств [2]. Примерно 30% больных, получающих АРТ, нуждаются в смене терапии из-за ее непереносимости: из-за выраженных побочных эффектов пациенты перестают лечиться, поэтому средняя длительность приема схем первой линии АРТ у больных ВИЧ-инфекцией в России не превышает 2–3 лет, что в 2–2,5 раза меньше, чем в странах ЕС. Другим недостатком таких схем является неудобство их ежедневного пожизненного приема: в среднем российский пациент получает АРТ, состоящую из 5–6 таблеток и требующую приема 2–3 раза в сутки [2].
Это обусловливает низкую приверженность пациентов к лечению и приводит к развитию резистентности и вирусологической неудаче текущей схемы АРТ. Неудача терапии требует смены схемы АРТ на более дорогостоящую, тем самым значимо удорожает общую стоимость ведения больного ВИЧ-инфекцией, а также может привести к отсутствию выбора резервных схем терапии в будущем.
У ВИЧ-инфицированных лиц основное заболевание часто сопровождается сопутствующей патологией. Например, сердечно-сосудистые заболевания встречаются у 7,5% больных [3], нарушения липидного обмена – у 70–80% [4], коинфекции ВИЧ и вирусами гепатитов B (ВГВ) и С (ВСГ) – у 60–70% [5].
У пациентов с сопутствующей патологией чаще развиваются ранние побочные эффекты АРТ, которые в России выявляются в среднем у 42% больных ВИЧ-инфекцией и проявляются уже в первые 6 мес. терапии, а примерно у 10% пациентов они требуют изменения схемы лечения или его отмены. Например, частота побочных эффектов со стороны ЦНС при приеме ЕFV, одного из часто используемых препаратов, через 6 мес. составляет около 22%. При использовании LPV частота нежелательных явлений (НЯ) со стороны ЖКТ достигает 52,2% [6].
Согласно рекомендациям ВОЗ [7], больным ВИЧ-инфекцией при выборе схемы АРТ первой линии рекомендовано применение наименее токсичных препаратов с сохранением принципа простоты приема, то есть с включением их в состав комбинированных лекарственных средств с фиксированными комбинациями доз. Комбинированные режимы, в том числе и полные схемы АРТ в 1 таблетке (single tablet regimen – STR), рекомендованы в качестве старта терапии у больных ВИЧ-инфекцией основными международными руководствами EACS, BHIVA, DHHS [8–10].
Один из представителей класса STR – рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC – эвиплера) был зарегистрирована в РФ в декабре 2013 г. (РУ №ЛП-002324) и на настоящий момент является единственным в России препаратом, содержащим полный режим АРТ в 1 таблетке с приемом всего 1 раз в сутки. RPV/TDF/FTC внесен и в российские клинические рекомендации по ведению больных ВИЧ-инфекцией [11, 12].
В сентябре 2015 г. препарат был включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 г.
RPV/TDF/FTC показан для лечения инфекции, вызванной ВИЧ-1, в качестве АРТ первой линии у взрослых пациентов, имеющих показатели РНК ВИЧ-1 ≤ 100 000 копий/мл. Препарат может применяться у пациентов с вирусной нагрузкой (ВН) ≤ 100 000 копий/мл, ранее не получавших АРТ, а также с целью переключения при непереносимости предыдущих схем терапии или с целью упрощения тер...
