Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре

Цель: охарактеризовать лечение больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в больницах Москвы по данным Московского краткосрочного регистра ОКС. Методы. Регистр включал сведения о последовательных пациентах, госпитализированных в коронарные блоки или их эквиваленты в первые 24 ч после появления симптомов за 1 нед в ноябре 2012 г. Данные получены из 32 (17 «инвазивных») больниц города, официально осуществлявших лечение ОКС. Результаты. Включено 584 пациента (возраст 66,4±13,1 года; 54,6% ≥65 лет; 44,2% женщин; 42% в «инвазивных» больницах, у 27,9% пациентов диагностирован ОКС с подъемами сегмента ST [спST], у 72,1% – ОКС без подъемов ST [бпST]). Госпитализированы в первые 12 ч – 65,2% (среди ОКСпST – 68%). Сердечные тропонины измерены у 42% больных (39% при ОКСпST). При ОКСпST реперфузия выполнена у 44,8% (у 54,3% в «инвазивных», 21,3% в «неинвазивных» больницах; p<0,0001); тромболизис применен у 19% пациентов (среди них догоспитальный у 41,9%). Медиана времени поступлениея – начало тромболизиса – 0,3 ч. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) выполнено у 25,8% больных (среди поступивших в первые 12 ч у 31,4%) (в «инвазивных» больницах – соответственно у 36,2 и 40,5%). Медиана времени поступления – начало пЧКВ – 1,35 (1,00–2,15) ч. При ОКСбпST частота ЧКВ составила 6,2% (20% в «инвазивных» больницах), в первые 72 ч госпитализации – 14,7%. Медикаментозное лечение: ацетилсалициловая кислота назначена 95,2% больных, клопидогрел – 70,7, тикагрелор – 4,3, парентеральные антикоагулянты – 88,9 (1/3 нефракционированный гепарин [НФГ] подкожно), ингибиторы АПФ – 83,3, β-адреноблокаторы – 86,3, статины – 58,3%. Средняя длительность госпитализации составила 13,2±4,4 сут. Переведено в «инвазивные» учреждения для вмешательства 4,5 и 3,5% пациентов, госпитализированных в «неинвазивные» больницы, соответственно с ОКСпST и ОКСбпST. Летальность больных ОКСпST 12,4, ОКСбпST – 1,9%. Заключение. К целям совершенствования лечения при ОКС могут быть отнесены: низкая частота реперфузионной терапии вообще и ЧКВ в частности, длительное время от поступления до начала пЧКВ, частое введение НФГ подкожно, редкий перевод больных из «неинвазивной» в «инвазивную» больницу. Однако и настоящее лечение ассоциируется с низкой летальностью больных, расцененных как с ОКСбпST.

Современные международные руководства по лечению острого коронарного синдрома (ОКС) требуют использования регистров для оценки качества лечения [1]. Регистры ОКС могут проводиться не только в отдельном стационаре. Регистры, которые объединяют стационары города, области и даже страны помогают не только дать характеристику пациентам и оценить качество лечения. Различные по структуре регистры могут выполнять разные задачи [2, 3]. Они также дают возможность понять, насколько правильно организована система оказания помощи пациентам с ОКС. Регистры ОКС играют важную роль в крупных городах, где система оказания помощи во многом зависит от местных городских особенностей. Результаты таких городских регистров могут оказать существенную помощь в улучшении качества лечения. Такие городские и региональные регистры проводились и в Европе [4—6], и в России [7, 8].

Лечение пациентов с ОКС в Москве — крупнейшем городе России с населением более 11 млн человек — связано со многими внутренними трудностями: это и транспортная проблема, и различный уровень оснащенности стационаров, и разная степень подготовки специалистов. До настоящего времени не было ни одного специально организованного клинического исследования, посвященного оценке качества лечения больных с ОКС в Москве. Данные, которые предоставляет официальная статистика, неполны, и мало информативны для понимания существующих проблем в лечении ОКС. Вместе с тем госпитальная летальность при ОКС в Москве остается высокой [9]. Таким образом, актуальными являются необходимость организации и проведения госпитального регистра ОКС в Москве.

Целями настоящего исследования были: 1) организация и проведение регистра ОКС в стационарах Москвы, оказывающих помощь пациентам с ОКС; 2) анализ данных, полученных в ходе регистра, для выявления качества лечения больных с ОКС в Москве и определения возможностей для улучшения результатов лечения.

Материал и методы

Организация регистра. Организатором регистра выступил Главный кардиолог Москвы при поддержке Департамента здравоохранения Москвы. Научная часть работы выполнена сотрудниками Лаборатории клинической кардиологии НИИ Физико-химической медицины ФМБА России. Предполагалось, что в московском регистре ОКС примут участие все стационары городского подчинения, оказывающие помощь пациентам с ОКС (n=42).

Дизайн, критерии включения и невключения, ход регистра. Основой для дизайна регистра стало европейское исследование EHS-ACS-Snapshot [10]. Московский регистр ОКС был короткой программой, длительность включения пациентов в которую в каждом стационаре составила 7 дней. Включение проводилось во всех стационарах одновременно. Оно началось в 0:00 19 ноября и закончилось в 23:59 25 ноября 2012 г.

За это время в регистр включались все последовательно госпитализированные пациенты с подозрением на один из типов ОКС на момент поступления в стационар: 1) ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) — начало или сохранение симптомов в последние 24 ч до госпитализации + симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль ≥20 мин, одышка, синкопальные состояния, остановка кровообращения) + изменения на электрокардиограмме — ЭКГ (подъем сегмента ST ≥1 мм, по крайней мере, в 2 смежных отведениях или предположительно новая полная блокада левой ножки пучка Гиса); 2) ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) — начало или сохранение симптомов в последние 24 ч до госпитализации + симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль в покое ≥20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса, нарастание класса стенокардии до III) + отсутствие на ЭКГ подъема сегмента ST (может не быть изменений ЭКГ). Пациент должен быть жив на момент госпитализации в стационар.

Причиной для невключения пациента в регистр было отсутствие у него ОКС (по мнению врачей стационара). Передаваемые для обработки данные были лишены информации, позволяющей установить личность пациента. Участие в регистре не должно было влиять на тактику ведения пациента, выбор тех или иных препаратов, выполнение диагностических или лечебных процедур. Координация работы врачей, участвующих в регистре, осуществлялась с помощью информации, размещенной на сайте www.acs-registry.ru.

Данные на включенных пациентов заносились в регистрационные карты, которые после заполнения передавались в Лабораторию клинической кардиологии НИИ ФХМ для создания общей базы данных. Данные о времени начала развития симптомов и времени первого обращения за помощью собирались со слов больных или врачей «Скорой помощи». Правила расчета интервалов времени до начала чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) не были предварительно стандартизированы протоколом, поэтому оно не в полной мере соответствовало традиционно принятому времени «дверь—баллон». Время, прошедшее от начала развития симптомов до первого обращения за помощью, определяли при сборе анамнеза или из записей бригад «Скорой помощи». Для стандартизации собираемых данных в протокол регистра были включены критерии определения различных анамнест...

Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А., Бузиашвили Ю.И. и все участники московского регистра ОКС