Первый опыт: Ho:YAG лазерной уретротомии в лечении стриктур у больных раком предстательной железы

Стриктуры везикоуретрального анастомоза (ВУА) и уретры, облитерация шейки мочевого пузыря –
частые осложнения, возникающие после лечения рака предстательной железы и резко снижающие качество жизни пациента. На сегодняшний день не существует единого стандарта лечения стриктур уретры. Один из перспективных методов – лазерная оптическая уретротомия с использованием твердотельного Ho:YAG-лазера. С 2012 г. нами пролечены 12 пациентов со стриктурами ВУА, уретры, облитерацией шейки мочевого пузыря. Максимальная длина сужения, по данным уретрографии, составила 4,5 см. Эффективность лечения оценивали через 6 мес после операции объективно по данным уретрографии, урофлоуметрии, УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи; субъективно — по анкете IPSS с подсчетом баллов по опроснику QoL. После удаления уретрального катетера у всех пациентов восстановилось самостоятельное мочеиспускание, отмечено снижение баллов по шкале IPSS на 59,5%, IPSS-QoL – на 45,87%, объема остаточной мочи – на 89,92%, увеличение значений максимальной скорости мочеиспускания – на 78,19%. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений зарегистрировано не было. Ho:YAG-лазер является минимально инвазивным и безопасным инструментом для уретротомии стриктур ВУА, уретры и облитерации шейки мочевого пузыря, возникших после лечения рака предстательной железы. Окончательные выводы об эффективности данной методики можно будет сделать на основании отдаленных результатов данных сравнительных исследований.

Введение. В связи с повсеместным использованием скрининга на уровень простатспецифического антигена и ежегодным ростом числа больных раком предстательной железы (РПЖ) увеличилось количество осложнений, связанных с лечением данного заболевания. Стриктуры везикоуретрального анастомоза (ВУА) входят в тройку наиболее часто встречающихся поздних послеоперационных осложнений радикального лечения РПЖ [1]. Стриктуры ВУА и уретры, облитерация шейки мочевого пузыря резко снижают качество жизни пациента и способны приводить к развитию жизнеугрожающих состояний. По данным различных авторов, частота развития стриктуры после радикальной простатэктомии (РПЭ) варьируется от 0,4 до 32,0%, после аблации высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (HIFU) — от 1 до 31%, после дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и брахитерапии превышает 12%, после трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП) составляет 2,2–9,8% [2–4]. Считается, что истинная частота встречаемости стриктур выше приводимых данных статистики в связи с «маскированием заболевания» и гиподиагностикой [5] .

Наличие стриктуры ВУА и уретры вызывает инфравезикальную обструкцию различной степени тяжести, приводит к увеличению объема остаточной мочи, может стать причиной острой задержки мочеиспускания или так называемого недержания при переполнении (парадоксальной ишурии). Нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря способствует развитию восходящей инфекции, а также гидронефротической трансформации почек. Несмотря на то что диагностика стриктур ВУА и уретры не вызывает затруднений, доля пациентов, длительно наблюдавшихся по поводу инконтиненции после лечения РПЖ в различных медицинских учреждениях, у которых при обследовании обнаруживалась обструкция нижних мочевыводящих путей, связанная с рубцовыми изменениями, достаточно высока.

На сегодняшний день нет единого стандарта лечения данного осложнения. Одни исследователи считают, что предпочтительны эндоскопические методики ввиду того, что «большинство из них отличается относительной простотой в исполнении, малотравматичностью, небольшим количеством осложнений» [6]. По мнению других специалистов, «первой линией лечения» являются реконструктивно-пластические операции [7]. Тем не менее как реконструктивно-пластические операции, так и классические эндоскопические вмешательства (инцизия холодным ножом, баллонная дилатация и т.д.) не всегда обусловливают удовлетворительные результаты. Во время операции высоки риски возникновения кровотечения, нарушения целостности уретры, перфорации мочевого пузыря, после операции возможно развитие септических состояний; высока вероятность рецидива стриктуры, особенно у пациентов, уже подвергавшихся эндоскопическим или реконструктивным операциям [8].

Достижения в области лазерной хирургии и эндоурологии способствовали разработке альтернативного метода лечения стриктур ВУА, уретры и облитерации шейки мочевого пузыря — эндоскопической лазерной уретротомии. Основные преимущества метода: минимальные интраоперационные травма и кровопотеря. Метод применим при протяженных и множественных стриктурах, а также при облитерации шейки мочевого пузыря [8].

Целью исследования явилась апробация оптической уретротомии с применением гольмиевого лазера на алюминиево-иттриевом гранате (Ho:YAG) для лечения стриктур ВУА и уретры.

Материалы и методы. С 2012 г. в урологичес...

А.А. Лебединец, М.И. Школьник, Д.А. Тимофеев