Кардиология №3 / 2013
Первый опыт исследования «Интрамиокардиальное множественное прецизионное введение мононуклеарных клеток костного мозга в лечении ишемии миокарда»
ФГБУ Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, 197341 Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2
Цель работы и исследования «Интрамиокардиальное множественное прецизионное введение мононуклеарных клеток костного мозга в лечении ишемии миокарда» ( IMPI) — определить возможности использования пересадки мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ) в условиях прецизионного введения в лечении ишемии миокарда и сердечной недостаточности. IMPI — двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. В него включались пациенты с перенесенным не менее 6 мес назад Q-инфарктом миокарда и систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <35%), не нуждающиеся в реваскуляризации миокарда, получающие стабильную оптимальную медикаментозную терапию не менее 8 нед, которым имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Пересадка МККМ осуществлялась под контролем флюороскопии и навигационной трехмерной системы NOGA XP Cardiac Navigation System. Для оценки эффективности метода использованы такие суррогатные «конечные точки», как уменьшение числа фиксированных дефектов перфузии по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и региональное улучшение сократительной способности миокарда по данным эхокардиографии. В статье представлены результаты динамического наблюдения первого опыта введения МККМ.
Несмотря на успехи в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), смертность при данной патологии в 6—7 раз превышает средние популяционные показатели [1, 2]. Еще более пессимистичными выглядят результаты клинико-эпидемиологического исследования «Эпоха», по данным которого выживаемость больных с ХСН I—IV функционального класса (ФК по классификации NYHA) в Российской Федерации за 2000—2002 гг. соответствует показателям 1988—1993 гг. в международных клинических исследованиях [3]. Столь неутешительные результаты заставляют клиницистов искать новые подходы к профилактике и лечению ХСН. Одним из таких методов является интрамиокардиальное введение клеток, обладающих пролиферативным потенциалом.
Последние десятилетия отмечены большими достижениями в реваскуляризации миокарда, а также в раскрытии механизмов атерогенеза. Вместе с тем вопросам восстановления поврежденного миокарда уделялось значительно меньше внимания вследствие догматического представления о кардиомиоцитах как о терминально дифференцированных клетках, потерявших способность к самовосстановлению. Однако открытия последних десятилетий опровергли это положение. Показано, что клетки сердца могут участвовать в восстановлении повреждений, хотя их регенераторная способность ограничена. Усилить процесс восстановления можно за счет пересадки клеток, обладающих пролиферативным потенциалом и пластичностью. В настоящее время имеются доказательства того, что стволовые клетки костного мозга взрослого человека сохраняют пластичность, позволяющую им дифференцироваться в широкий спектр типов клеток. Давно известна способность стволовых клеток костного мозга к секреции различных факторов роста, принимающих участие в неоваскулогенезе. Кроме того, в многочисленных экспериментах показано, что восстановление функции миокарда может быть достигнуто путем повышения функционального резерва кардиомиоцитов реципиента как за счет ингибирования апоптоза и повышения устойчивости к ишемии, так и за счет стимуляции процессов неоангиогенеза [4, 5].
Цель нашего исследования — определить возможности использования пересадки мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ) в условиях прецизионного введения при лечении ишемии миокарда и сердечной недостаточности. Исследование зарегистрировано в базе данных ClinicalTrails. gov 13 мая 2011 г. под названием «Intramyocardial Multiple Precision Injection of Bone Marrow Mononuclear Cells in Myocardial Ischemia» (IMPI).
Материал и методы
IMPI — двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности интрамиокардиального прецизионного введения несортированных МККМ при лечении ишемии миокарда. Наличие группы плацебо отличает наше исследование от ранее опубликованных работ [6—8]. В настоящее исследование включаются пациенты в возрасте 18—69 лет с ХСН II—III ФК ишемического генеза. Все пациенты перенесли (более 6 мес назад) инфаркт миокарда (ИМ) с наличием рубцовых полей и систолической дисфункции левого желудочка — ЛЖ (фракция выброса по Симпсону <35%) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). Невозможность выполнения прямой реваскуляризации миокарда, отсутствие показаний к хирургическому лечению постинфарктной аневризмы ЛЖ, стабильность оптимальной терапии не менее 8 нед, наличие имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, отсутствие показаний или наличие противопоказаний к трансплантации сердца, а также подписание информированного согласия служат критериями отбора больных в исследование. Не предполагается участие в исследовании пациентов с клинически значимой сопутствующей патоло-гией. Пациенты, нуждающиеся в хирургической реваскуляризации миокарда и имплантации ресинхронизирующего устройства, будут включаться в исследование через 6 мес после вмешательства.
Общее число участников исследования составит 30 человек. Распределение пациентов в исследуемые группы проводится методом рандомизации на основании случайных чисел, генерированных с помощью компьютерной программы. Для оценки эффективности метода будут использованы такие «конечные точки», как уменьшение числа фиксированных дефектов перфузии по данным однофотонной эмиссионной компьютерной ...
