Фарматека №3 / 2022
Первый опыт применения ботулинического токсина типа А при центральном прозопарезе
Научный центр неврологии, Москва, Россия
Обоснование. Инсульт приводит к развитию ряда стойких неврологических нарушений, одним из них является парез мимической мускулатуры. В настоящее время отсутствуют валидированные инструменты оценки тяжести центрального прозопареза и эффективные, с позиций доказательной медицины, методы восстановления двигательных функций лица.
Описание клинического случая. В представленном клиническом случае описаны использованные авторами исследования подходы к диагностике и коррекции асимметрии лица у пациента с последствиями инсульта. Комплекс восстановительных мероприятий помимо специализированной лечебной гимнастики включал введение ботулинического токсина типа А в мышцы интактной половины лица с целью создания оптимальных условий для двигательной реабилитации. В данной работе приведен протокол инъекций с указанием целевых мышц и применявшихся доз ботулинического токсина. В результате исследования была показана эффективность ботулинотерапии в отношении коррекции асимметрии лица при центральном прозопарезе.
Заключение. Комплекс мероприятий позволил достичь улучшения симметрии в покое и увеличения объема активных движений на пораженной стороне лица у пациента К. Была показана эффективность использования препарата Ксеомин в формировании благоприятных условий для равномерного восстановления двигательных функций мышц лица, при этом удалось избежать формирования патологических двигательных феноменов. Требуется продолжение накопления данных в исследованиях, направленных на изучение эффективности БТ и разработку комплексной программы реабилитации при ЦП с целью улучшения исходов реабилитации пациентов.
Обоснование (актуальность)
Асимметрия лица — один из частых симптомов развития острого нарушения мозгового кровообращения: центральный прозопарез (ЦП) выявляют в 45% случаев инсульта [1].
Парез мимических мышц по центральному типу возникает в результате поражения коры головного мозга и кортико-нуклеарных путей к двигательному ядру лицевого нерва (ЛН) на контралатеральной полушарному очагу стороне. Клинически ЦП проявляется односторонней слабостью мышц с преобладанием в нижней порции лица, часто сочетается с гемипарезом (слабость мышц руки и ноги).
Диагностику асимметрии лица целесообразно проводить с использованием специализированных шкал: для оценки тяжести прозопареза и отслеживания динамики важна детальная и точная оценка в течение всего времени наблюдения и лечения, поэтому классического медицинского осмотра даже с подробной оценкой неврологического статуса недостаточно. Для оценки двигательной функции наиболее часто используют шкалу Хауса-Брэкмана (House-Brackmann Grading System и ее модифицированную версию Facial Nerve Grading System 2.0) и Саннибрукскую систему оценки лица (The Sunnybrook Facial Grading System), которые дополняют друг друга и позволяют оценивать симметрию лица в покое и при мимических пробах [2-4].
Для оценки качества жизни во взаимосвязи с дисфункцией лицевой мускулатуры широкое применение в мире нашли лицевая шкала (Facial Clinimetric Evaluation Scale) и индекс дисфункции лица (Facial Disability Index), которые описывают движения лица с точки зрения функциональной полноценности и повседневной активности с учетом психоэмоционального состояния пациента на основании его анкетирования [5-9].
Важно подчеркнуть, что при патологии нервной системы асимметрия лица формируется не только из-за слабости мышц пораженной стороны, но и по причине усиления двигательной активности (гиперфункции) на условно здоровой половине лица. Чувствительность и специфичность вышеописанных клинических шкал в этом отношении не высоки, т.к. они позволяют отследить динамику лишь с одной, пораженной, половины, а для более полной картины целесообразна оценка обеих сторон лица и процесса его гармонизации в целом. Другим относительным ограничением существующих шкал выступает их полная функциональность лишь в отношении периферического прозопареза, для оценки которого такие шкалы и были созданы. Следует заметить, что валидированных для использования на русском языке специализированных инструментов оценки асимметрии лица при инсульте не существует, работа по валидации, соответствующей адаптации и модификации вышеперечисленных шкал, в настоящее время проводится на базе ФГБНУ «Научный центр неврологии» [10].
Прозопарез вызывает двигательный дефицит, в результате которого мимические функции становятся неполноценными, что затрудняет артикуляцию, прием пищи, выполнение гигиенических процедур. Кроме того, асимметрия лица приводит к психологическим проблемам на фоне нарушения эстетики и полноты эмоционально окрашенного общения, что в совокупности обусловливает трудности коммуникации, социальную дезадаптацию и значимое снижение качества жизни пациентов [11-14].
Исследований, посвященных методам терапии и реабилитации ЦП, крайне мало: если для невропатии ЛН различной этиологии выработан ряд диагностических, терапевтических и реабилитационных подходов, обладающих определенной степенью эффективности и уровнем рекомендации, для центрального прозопареза такие рекомендации отсутствуют [15].
При анализе научно-клинических публикаций и руководств по нейрореабилитации становится очевидным ряд фактов: в отношении асимметрии лица подавляющее большинство работ относится к проблеме периферического прозопареза, в рутинной практике постинсультной реабилитации внимание специалистов сфокусировано на более актуальных проблемах - основные усилия как пациентов, так и реабилитологов направлены на коррекцию витальных (дыхание, глотание), двигательных (самостоятельного передвижения и самообслуживания) и речевых функций [15, 16]. Однако при этом стоит отметить, что включение в программу восстановительного лечения методик, направленных на восстановление симметрии лица у постинсультных пациентов, вносит самостоятельный существенный вклад в эффективность реабилитации в целом. Это показано в контролируемом исследовании с участием 99 пациентов с ЦП: на фоне целенаправленной реабилитации и улучшения функции лицевой мускулатуры в экспериментальной группе авторы выявили более значительное по сравнению с группой контроля уменьшение проявлений депрессии и увеличение повседневной активности, что коррелировало с улучшением качества жизни пациентов [11].
Как теоретическим, так и практическим обоснованием использования ряда подходов для коррекции асимметрии лица при ЦП служат несколько аспектов. Единый патогенез развития мышечной слабости в ...
