Первый опыт применения очень длинных стентов, покрытых сиролимусом (40—60 мм), в лечении пациентов с протяженными и диффузными поражениями коронарных артерий

Цель исследования. Оценка непосредственных и отдаленных результатов применения очень длинных стентов (40—60 мм) с лекарственным покрытием в лечении больных с протяженными и диффузными поражениями коронарных артерий (КА). Материал и методы. С марта 2014 г. по февраль 2016 г. в проспективное исследование включены 85 больных. Всем пациентам было выполнено чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией одного длинного стента с лекарственным покрытием (СЛП). Результаты. Непосредственный ангиографический успех вмешательства составил 100%, непосредственный успех процедуры — 98,8% (у 1 па­циента был диагностирован инфаркт миокарда — ИМ 4а типа). Технические сложности при проведении стента к месту стеноза возникли у 11 (12,9%) больных. Для их преодоления у 6 (7,1%) использовалась техника «дополнительного проводника» («buddy wire»), у 2 (2,3%) проводилась «глубокая интубация» направляющего катетера, в 1 (1,2%) случае использовалась методика «заякоривания» в боковую ветвь раздутым баллонным катетером; у 2 (2,3%) дополнительно использовались микрокатетеры-удлинители направляющего катетера. Частота комбинированного показателя тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, включающего смерть, ИМ, повторную реваскуляризацию целевого поражения, составила 9,4%. За время наблюдения 1 (1,2%) больной умер внезапно от массивной тромбоэмболии легочной артерии, 1 (1,2%) перенес ИМ, повторная реваскуляризация целевого поражения проводилась у 6 (7,1%) пациентов, случаев поздних тромботических окклюзий стента не отмечено. Контрольная коронарография проводилась у 48 (68,5%) больных, ангиографический рестеноз имелся у 5 (10,4%). Заключение. Применение очень длинных стентов, покрытых сиролимусом (40—60 мм), безопасно и эффективно при лечении протяженных поражений КА и, по данным годичного наблюдения, сопровождается низким риском повторных реваскуляризаций целевого поражения и развитием других сердечно-сосудистых осложнений.

Изучение возможностей эндоваскулярного лечения больных со сложными формами стенозов коронарных артерий (КА) с высоким риском осложнений особенно актуально в настоящее время [1—3]. Около 20% от всех выполняемых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) приходится на пациентов с пролонгированными стенозами КА [4]. При этом доля больных с диффузным поражением коронарного русла неуклонно растет и составляет 40—50% [1]. В настоящее время не существует общепризнанных критериев определения диффузного поражения коронарных артерий, что нередко создает трудности в выборе оптимального метода реваскуляризации миокарда [2]. Исходно диффузными поражениями было принято считать стенозы длиной более 20 мм, но в связи с развитием интервенционных технологий критерии определения несколько расширились [5, 6].

До настоящего времени в арсенале интервенционных кардиологов преимущественно имелись стенты длиной 30—38 мм, что при лечении больных с пролонгированным сужением КА обусловливало необходимость имплантации 2 и более стентов «внахлест» («overlapping»). Однако такой подход может сопровождаться не только увеличением частоты рестеноза и тромбоза стента, но и формированием аневризматических расширений артерии в области стыка стентов за счет чрезмерной концентрации покрывающего стент лекарственного вещества [7, 8]. В последние годы на рынке инструментария для эндоваскулярного лечения появились новые стенты с лекарственным покрытием длиной 40—60 мм [9]. Первый опыт применения таких стентов оказался положительным, тем не менее в немногочисленных исследованиях не до конца освещены и изучены технические особенности процедуры, а также отдаленные результаты лечения [10].

Цель настоящего исследования — оценка непосредственных и отдаленных (годичных) результатов применения очень длинных стентов (40—60 мм) с лекарственным покрытием (СЛП) в лечении больных с протяженными и диффузными поражениями КА.

Материал и методы

С марта 2014 г. по февраль 2016 г. в включены 85 больных со стабильным течением ишемической болезни сердца с выявленными по данным коронарографии (КГ) диффузными, протяженными стенозами КА. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Средний возраст больных составил 63,6±9,8 года, 63 (74,1%) — мужчины. Артериальная гипертония выявлена у 45 (52,9%) человек, курение — у 21 (24,7%), сахарный диабет — у 20 (23,5%), гиперлипидемия — у 76 (89,4%). У 60 (70,5%) больных в анамнезе имелся инфаркт миокарда (ИМ); 5 (5,9%) больных перенесли операцию коронарного шунтирования, 17 (20,2%) ранее проводилась ангиопластика со стентированием КА. Снижение сократительной функции левого желудочка (фракция выброса — ФВ менее 40%) наблюдалось у 5 (5,8%) пациентов.

Критериями включения были наличие хотя бы одного стеноза КА длиной ≥40 мм со степенью сужения ≥50% по диаметру в сочетании с приступами стенокардии напряжения или покоя и объективными признаками ишемии миокарда на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя, во время проведения пробы с дозированной физической нагрузкой или холтеровского мониторирования ЭКГ.

В исследование не включали пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) ≥50%, острым коронарным синдромом и многососудистым поражением (со значением по шкале Syntax >33).

Коронарография. Процедуру выполняли радиальным или ульнарным артериальными доступами на ангиографической установке Allura Xperа FD10, использовали неионные рентгенконтрастные препараты ультравист-370 и оптирей. Степень и протяженность стеноза артерии определяли с помощью автоматического количественного анализа КА с использованием программного обеспечения Xcelera R2.2L1 SP2 («Philips», Нидерланды). Для расчета выбирали конечный диастолический кадр в проекции с максимальной степенью стеноза. Для калибровки использовали кончик диагностического катетера, не заполненного контрастным веществом [11]. При анализе определяли следующие параметры: протяженность поражения (мм); референсный диаметр ангиографически неизмененного участка артерии проксимальнее и дистальнее стеноза (мм); минимальный диаметр просвета артерии — МДПА (мм) и степень стеноза по диаметру (%). МДПА и степень сужения артерии рассчитывали до и после ЧКВ, а также при контрольном ангиографическом исследовании через 12 мес. Ангиографический рестеноз определяли как стеноз артерии более 50%, выявленный при контрольной КГ.

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) со стентированием КА. Всем пациентам было выполнено ЧКВ с имплантацией одного длинного СЛП BioMime («Meril Life Sciences», Индия). Это стент третьего поколения на кобальт-хромовой платформе с толщиной балки 65 мкм, покрытый тонким (2  мкм) слоем биодеградируемого полимера на основе полилактат-гликолевой кислоты, обеспечивающего высвобождение сиролимуса в течение 30 дней. Стентирование осуществляли по общепринятой метод...

Матчин Ю.Г., Атанесян Р.В., Кононец Е.Н., Данилов Н.М., Бубнов Д.С. Агеев Ф.Т.