Первый в России успешный опыт применения продленной экстракорпоральной мембранной оксигенации у родильницы с синдромом Такоцубо

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7.131-136

02.08.2019
4

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» им. А.М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург, Россия

В статье представлено описание клинического наблюдения развития жизнеугрожающей кардиомиопатии (синдрома Такоцубо) у родильницы в раннем послеродовом периоде, потребовавшей применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсацией (ВАБК) на этапе госпитальной помощи и межстационарной транспортировки. Изложенные в статье факты свидетельствуют о возможности эффективного применения технологии ЭКМО на этапах межгоспитальной эвакуации и лечения в условиях специализированных региональных центров ЭКМО-терапии у пациенток акушерского профиля с жизнеугрожающей сердечной недостаточностью, в том числе рефрактерным циркуляторным шоком. Однако существующая нормативная база требует изменений и разработки современных национальных методических рекомендаций по актуальным вопросам представленной темы.

Все большее применение находит метод экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), по сути искусственного кровообращения, при разных нозологиях, сопряженных с сердечной и дыхательной недостаточностью или их комбинацией у разных категорий пациентов. Но крайне редко в мире подобная технология применяется у беременных или родильниц [1] по причине крайне высоких рисков потенцирования неблагоприятных сценариев различного рода осложнений, сопряженных с матерью и ребенком (плодом) в акушерской практике. Тем не менее причин, способных спровоцировать необходимость применения ЭКМО по жизненным показаниям у данной категории пациентов, немало. Наиболее частые: острый респираторный дистресс легких по причине пневмонии, особенно вирусной, аспирации, повреждения легких, сопряженного с массивной гемотрансфузией TRALI или сепсисом, эмболия легких амниотической жидкостью или тромбами, кардиомиопатия.

В России это первый случай применения ЭКМО во время развившейся в раннем послеродовом периоде кардиомиопатии, имеющей разные определения (синдром Такоцубо, синдром разбитого сердца, стресс-индуцированная или послеродовая кардиомиопатия), при идентичном патогенезе стагнированного миокарда, в ряде случаев с вторичным спазмом коронарных (венечных) сосудов в ответ на гиперкатехоламинемию с характерным диффузным цитолитическим повреждением миоцитов и нарушением их эффективного сокращения и расслабления, что в конечном итоге может приводить к тяжелым системным циркуляторным нарушениям, вплоть до остановки кровообращения.

Синдром Такоцубо (TakoTsubo, дословно с японского: Тako – осьминог и Тsubo – ловушка) (рис. 1) был описан в Японии в 1991 г. как характерной формы дилатация левого желудочка при остро возникшей кардиомиопатии. В ряде случаев он может быть сопряжен с драматическим жизнеугрожающим сценарием кардиогенного шока, рефрактерной тяжелой тахикардией, тромбозом полости левого желудочка, трансмуральным разрывом миокарда верхушки левого желудочка и летальностью [2–5]. Причины развития синдрома Такоцубо могут быть разными: сильные эмоциональные переживания, стресс-индуцированная и/или вторичная экзогенная гиперкатехоламинемия (адреналин, норадреналин, допамин), у родильниц – большие дозы окси­то­цина, сопряженные с маточным кровотече­нием, в ряде случаев на фоне недостаточности эстрогенов [2, 6]. Диагностика подразумевает наличие маркеров повреждения миокарда (тропонина), ангио- или эхокардиографических признаков стагнированного миокарда и отсутствие окклюзии коронарных (венечных) сосудов [4]. Стоит также отметить тот факт, что кардиомиопатия описанного сценария (синдром Такоцубо) в большинстве случаев носит обратимый характер, и пережившие острый период заболевания пациенты, как правило, имеют неплохие шансы на восстановление сократительной функции миокарда; хотя это может занять несколько недель или даже месяцев [4, 7]. В настоящее время нет однозначных рекомендаций по лечению синдрома Такоцубо, тем не менее определяющими являются:

  • устранение факторов стресса, индуцировавших патогенез кардиомиопатии;
  • возможное назначение медикаментов, уменьшающих потребности миокарда и всего организма в кислороде (β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, α-блокаторы, седативные);
  • устройства механической поддержки сократительной функции миокарда (внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК), ЭКМО) при неэффективности консервативной терапии [4].

Необходимость применения активной антикоагулянтной терапии во время ЭКМО может значимо потенцировать риски развития акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде [6], что также сдерживает применение устройств вспомогательного кровообращения в клинической практике.

Клиническое наблюдение

Пациентка Б., 29 лет, вес 51 кг, рост 158 см. Из...

Список литературы

  1. Brodie D. ECMO in pregnancy and the peripartum period. Qatar Med. J.: 4th Annual ELSO-SWAC Conference Proceedings. 2017; 43.
  2. Сокологорский С.В., Шифман Е.М., Ильина Л.В., Кан Н.Е. Дилатационная кардиомиопатия и беременность. Клиническое наблюдение успешного родоразрешения и обзор литературы. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2011; 5(2): 26-31.
  3. Aalberts J.J.J., Klinkenberg T.J., Mariani M.A., van der Harst P. Mechanical circulatory support for refractory cardiogenic shock in Takotsubo syndrome: a case report and review of the literature. Eur. Heart J. Case Rep. 2017; 1(1): ytx005. https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytx005.
  4. Lyon A.R., Bossone E., Schneider B., Sechtem U., Citro R., Underwood S.R. et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a position statement from the task force on Takotsubo syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur. J. Heart Fail. 2016;18(1): 8-27.
  5. Kurowski V., Kaiser A., von Hof K., Killermann D.P., Mayer B., Hartmann F. et al. Apical and midventricular transient left ventricular dysfunction syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): frequency, mechanisms, and prognosis. Chest. 2007; 132(3): 809-16.
  6. Ring L., Landau R. Postpartum hemorrhage: anesthesia management. Semin. Perinatol. 2019; 43(1): 35-43.
  7. Sharkey S.W., Windenburg D.C., Lesser J.R., Maron M.S., Hauser R.G., Lesser J.N. et al. Natural history and expansive clinical profile of stress (tako-tsubo) cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55(4): 333-41.
  8. Чучалин А.Г., Хохлов А.Л., ред. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. 18-е изд. М.; 2017: 401-29.
  9. Curnow J., Pasalic L., Favaloro E.J. Why do patients bleed. Surg. J. (N. Y.). 2016; 2(1): e29-e43.
  10. Välitalo P.A., Ahtola-Sätilä T., Wighton A., Sarapohja T., Pohjanjousi P., Garratt C. Population pharmacokinetics of dexmedetomidine in critically Ill patients. J. Clin. Drug Investig. 2013; 33(8): 579-87.
  11. Romeo F., Acconcia M.C., Sergi D. Percutaneous assist devices in acute myocardial infarction with cardiogenic shock: review, meta-analysis. World J. Cardiol. 2016; 8(1): 98-111.
  12. Makdisi G., Wang I.-W. Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) review of a lifesaving technology. J. Thorac. Dis. 2015; 7(7): E166-76.
  13. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ от 2 октября 2015 г. № 15-4/10/2-5802 «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» (утв. Российским обществом акушеров-гинекологов).
  14. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO Adult Cardiac Failure Supplement to the ELSO General Guideline (ELSO website). 2013.
  15. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). Guidelines for ECMO Transport International. 2015.

Поступила 12.03.2019

Принята в печать 19.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Шелухин Даниил Александрович, к.м.н., главный анестезиолог-реаниматолог МЧС России, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины»
им. А.М. Никифорова МЧС России. Адрес: Россия, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54. E-mail: shelldan@mail.ru
Павлов Андрей Иванович, заведующий отделением скорой медицинской помощи ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины»
им. А.М. Никифорова МЧС России. Адрес: Россия, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54.
Кузнецов Сергей Владимирович, заведующий отделением гинекологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины»
им. А.М. Никифорова МЧС России. Адрес: Россия, Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54.

Для цитирования: Шелухин Д.А., Павлов А.И., Кузнецов С.В. Первый в России успешный опыт применения продленной экстракорпоральной мембранной оксигенации у родильницы с синдромом Такоцубо. Акушерство и гинекология. 2019; 7:131-6.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7.131-136

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь