Петлевые диуретики и антигипертензивная терапия: забытое прошлое или реальная перспектива?

Обсуждается значение петлевых диуретиков, в т. ч. торасемида, в лечении артериальной гипертензии.

Ориентируясь на общепринятые рекомендации экспертов, петлевые диуретики в настоящее время не рассматривают в ряду антигипертензивных препаратов первого ряда, которые целесообразно применять для длительного лечения артериальной гипертензии (АГ) [1]. В качестве преимущественных показаний к их назначению названы только конечная стадия хронической почечной недостаточности и хроническая сердечная недостаточность; следует подчеркнуть, что при наличии данных состояний петлевые диуретики нередко приходится применять и у нормотензивных больных. Обоснованность подобной точки зрения экспертов неоспорима: петлевые диуретики значительно труднее использовать в схемах длительной антигипертензивной терапии – обусловливая значительный прирост диуреза и почечные потери калия, они нередко ухудшают качество жизни, приводят к усугублению эпизодов лекарственной АГ и обменных расстройств (тощаковая гипергликемия, гиперурикемия). Появление специально разработанных для лечения АГ тиазидоподобных диуретиков на первый взгляд должно было бы привести к окончательному формированию представлений о недопустимости использования петлевых диуретиков в антигипертензивной терапии. Тем не менее в XXI в. интерес к применению петлевых диуретиков при АГ, напротив, возрождается, и уже сегодня очевидно, что для этого класса препаратов существуют особые показания и клинические ситуации, в которых другие лекарственные средства, в частности тиазидоподобные диуретики, оказываются малоэффективными.

Петлевые диуретики остаются препаратами выбора лечения многих клинических вариантов гипертонических кризов. Следует подчеркнуть, что, несмотря на современные возможности комбинированной антигипертензивной терапии, частота гипертензивных кризов остается высокой. Одной из ключевых современных особенностей гипертонических кризов, по-видимому, следует считать то, что они в настоящее время чаще возникают у пациентов, получающих антигипертензивные препараты и имеющих если не целевое, то по крайней мере близкое к таковому АД [2]. Так, показано, что более чем у 90 % больных, госпитализированных в связи с гипертоническим кризом и его осложнениями, АГ была диагностирована задолго до возникновения настоящего эпизода [3]. В нашей стране отмечается неуклонный рост частоты гипертонических кризов: в течение двух лет количество вызовов бригад скорой медицинской помощи в связи с их развитием увеличивается почти на 10 % [4]. Можно утверждать также, что количество обращений к врачу, связанных с гипертоническим кризом или его последствиями, одинаково или даже превосходит число плановых посещений амбулаторных медицинских учреждений с целью динамического, в т. ч. профилактического, обследования.

В 2009 г. были опубликованы результаты многоцентрового отечественного исследования ОСАДА, принципиально существенные с точки зрения оценки прогностического значения гипертонических кризов и обоснования важности их своевременного купирования, а также предупреждения у всех больных АГ [5]. Ретроспективное исследование ОСАДА включало амбулаторных и стационарных больных АГ, разделенных на две группы. Первая группа (n = 305) характеризовалась высокой (1 раз в неделю и более) частотой гипертонических кризов, у второй (n = 558) они встречались редко (не чаще 1 раза в месяц). Больные с частыми гипертоническими кризами отличались большим “стажем” АГ (13,0 ± 9,0 и 9,0 ± 7,8 года соответственно; p < 0,05) и у них существенно реже удавалось достичь целевого АД (42 и 56 % соответственно, р < 0,05). Частые неосложненные гипертонические кризы были сопряжены с достоверно большими частотой и относительным риском несмертельного мозгового инсульта/транзиторных ишемических атак, хронической сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка и признаков миокардиальной ишемии. Таким образом, результаты исследования OCAДА свидетельствую о том, что частые неосложненные гипертонические кризы обусловливают достоверное увеличение частоты и риска “больших” сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. В свою очередь эти данные диктуют необходимость настойчивой профилактики и максимально раннего купирования гипертонических кризов у всех пациентов, страдающих АГ.

Почему петлевые диуретики по-прежнему используют для купирования гипертонических кризо...

С.В. Моисеев, В.В. Фомин