Фарматека №14 (227) / 2011
Петлевые диуретики: нуждается ли в улучшении неизменный стандарт лечения?
Рассматриваются современные возможности лечения различных вариантов отеков – в первую очередь при хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек. Одним из наиболее эффективных подходов к стимуляции диуреза у больных с отечным синдромом является применение петлевых диуретиков, из числа которых наибольший интерес представляет торасемид (Диувер). К важнейшим его достоинствам относится наличие дополнительных свойств антагонистов альдостерона и положительное влияние на долгосрочный прогноз больных. Назначение подобных препаратов (в настоящее время доступен торасемид) будет безусловно способствовать повышению качества ведения больных хронической сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек, а также большинством других вариантов отечного синдрома.
Отеки – зачастую ключевой и один из наиболее трудноустранимых признаков многих хронических заболеваний, как правило, отражающий их тяжесть и/или декомпенсацию (табл. 1). Появление и нарастание отеков отражает выраженность дисбаланса между системами, регулирующими натрийурез и антинатрийурез, а также определяющими онкотическое давление крови: прежде всего речь идет о снижении интенсивности синтеза альбумина (у больных печеночноклеточной недостаточностью) или чрезмерных потерях его с мочой (при выраженной протеинурии). Таким образом, периферические отеки никогда не следует рассматривать как только косметический дефект. Выявление отеков само по себе не вызывает трудностей и возможно уже при осмотре: производится надавливание на те участки кожи, где количество подкожно-жировой клетчатки минимально, в первую очередь на переднемедиальную поверхность голени.
В настоящее время доступны различные подходы к стимуляции диуреза у больных отечным синдромом (табл. 2), однако применение петлевых диуретиков (ПД) остается одним из наиболее эффективных. Стратегия назначения ПД представлена в соответствующих рекомендациях экспертов [1–3], и, ориентируясь на них, как правило, удается добиваться клинического эффекта без развития существенных нежелательных явлений. Вместе с тем в реальной клинической практике назначение ПД нередко сопряжено с определенными трудностями, как правило, связанными с индивидуальными особенностями пациента, в частности пожилым возрастом, наличием АГ, стойким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), расстройствами электролитного гомеостаза, в т. ч. с тенденцией к снижению сывороточной концентрации калия. На часть из этих спорных вопросов однозначный ответ сегодня невозможен, но многие из них могут разрешиться в ходе анализа результатов клинических и экспериментальных исследований.
Одной из наиболее актуальных остается проблема повышения эффективности диуретической терапии у больных, имеющих стойкое ухудшение фильтрационной функции почек. Известно, что распространенность стойкого снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м², соответствующего хронической болезни почек (ХБП) III и последующих стадий, наблюдается, согласно результатам крупных эпидемиологических исследований, не менее чем у 10 % представителей общей популяции, в т. ч. считающих себя здоровыми, что в первую очередь связано со значительной распространенностью у них АГ, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома. Так, по данным крупных популяционных регистров NHANES и KEEP, ХБП III–IV стадий может выявляться более чем у 50 % больных АГ; распространенность стойкого снижения СКФ становится еще выше в группе пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа [9].
Нарушение фильтрационной функции почек широко распространено при ХСН и всегда сопряжено со значительным ухудшением долгосрочного прогноза больных. В исследовании COACH [7], включившем 1023 больных ХСН, ухудшение почечной функции констатировали при приросте креатининемии более чем на 26,5 мкмоль/л и/или более чем на 25 % от исходной величины. Исходная величина расчетной СКФ при поступлении составляла 55 ± 21 мл/мин/1,73 м². В период госпитализации ухудшение функции почек было зарегистрировано среди 11 % больных, у 16 % оно произошло в течение первых 6 месяцев после выписки из стационара, у 9 % – между 6 и 12 месяцами. Ухудшение фильтрационной функции почек в любой период было сопряжено со значительным увеличением смертности и...
