Петлевые операции в лечении недержания мочи в РФ

Хирургическое лечение недержания мочи с использованием синтетических петель – одно из наиболее часто выполняемых вмешательств в современной урогинекологии. Наличие практически идентичных хирургических наборов у разных производителей порой может существенно затруднять выбор синтетической петли для конкретной пациентки. В данной статье представлен краткий обзор литературы по эффективности и безопасности зарегистрированных на российском рынке субуретральных синтетическиx петель.

Решение проблемы недержания мочи у женщин остается одной из приоритетных задач современной урогинекологии. По мере развития понимания проблемы данного заболевания выдвигались различные теории возникновения недержания мочи, что служило основанием для разработки и внедрения новых хирургических методик.

В настоящее время общепризнанной считается теория, сформулированная Ulmsten и Petros [1], согласно которой ключевая роль в возникновении недержания мочи отводится слабости пубоуретральной связки. В соответствии с данной теорией была предложена малоинвазивная операция, которая заключалась в проведении без натяжения проленовой петли под средней частью мочеиспускательного канала, что на настоящий момент рассматривается как «золотой» стандарт лечения недержания мочи при напряжении [2]. В 1996 г. рассматривался лишь позадилонный доступ при проведении данной свободной синтетической петли. Позже, в 2001 г., Delorme, а затем De Leval представили свои варианты трансобтураторного доступа для имплантации синтетической петли [3, 4].

Каждый год в мире появляются новые модификации слинговых операций и разновидности синтетических материалов, из которых изготавливаются петли. Многообразие представленных на рынке синтетическиx имплантатов требует от хирурга-уролога знания особенностей множества оперативныx методик, порой затрудняя выбор оптимального варианта лечения недержания мочи для каждой конкретной пациентки.

Свободная синтетическая петля TVT и TVT-O («ETHICON», «Johnson & Johnson», США) является первой зарегистрированной иностранной петлей на территории РФ. Плотность сетки составляет 100 г/м2 с величиной пор/ячеек 1379 мкм и диаметром нити 0,15 мм. Операции TVT и TVT-O обладают наибольшей доказательной базой эффективности и безопасности в связи с продолжительным периодом применения и широкой распространенностью.

Эффективность

Эффективность различных вариантов субуретральных пластик составляет 80–90% [5–7]. Разумеется, конечная цифра зависит от выбранных критериев успеха или неудачи операции. Согласно последним опубликованным данным, эффективность операции TVT сохранялась на уровне 90% спустя 17 лет наблюдений [8]. Анализ отдаленных результатов спустя 5 лет после выполнения операции TVT-O показал схожие результаты [9].

По данным самого крупного российского исследования с участием более 4000 пациенток при максимальном периоде наблюдения 120 мес, после выполнения операции TVT у 94,5% пациенток отмечена отрицательная кашлевая проба спустя 1 год после операции [10]. Однако полностью довольны результатом операции только 77% пациенток!

Безопасность

Частота осложнений после операции TVT варьируется от 4,3 до 75,1%, а после операции TVT-O – от 10,5 до 31,3% [11]. Такие серьезные осложнения, как перфорация кишечника, повреждение крупного сосуда и смерть, наблюдались после операции TVT [12, 13]. В отечественном многоцентровом исследовании частота интра- и послеоперационных осложнений была достаточно низкой, составив соответственно 3,8 и 11% [14], однако следует учесть, что большинство операций было осуществлено опытными хирургами, специалистами, имевшими опыт выполнения различных операций влагалищным доступом.

С момента внедрения методики проведения петли трансобтураторным доступом, а именно с 2004 г., отмечается значительный рост числа операций TVT-O и не менее значительное снижение частоты проведения операций позадилонным доступом. Данная тенденция объясняется меньшим риском опасных интраоперационных осложнений и отсутствием необходимости в проведении конт-

рольной цистоскопии во время операции TVT-O [15]. Это подтверждается данными многочисленных мультицентровых рандомизированных исследований [16] и систематических обзоров [17–20]. В частности, систематический обзор [17] показал, что перфорация мочевого пузыря и тазовая гематома образуются реже при выполнении операции TVT-O. Однако травма влагалища, в отсутствие лечения приводящая к протрузии петли, боль в бедре и паху чаще наблюдаются при операциях TVT-O. Согласно [19], паховая боль устраняется самостоятельно спустя 1 мес после операции. Другие авторы не отмечают какой-либо связи с используемой методикой.

Появление обструктивной симптоматики больше характерно для операции TVT, так как эта последняя характеризуется более выраженным эффектом «гамака» по сравнению с операцией TVT-O. В отечественном исследовании [21] возникновение ургентности и признаков гиперактивного мочевого пузыря наблюдалось у 1,3% пациенток через 1 мес, по прошествии 1 года после оперативного лечения данная цифра увеличилась до 4,4...

М.Ю. Гвоздев, Д.Ю. Пушкарь