Планирование и ведение беременности у пациенток с синдромом множественных эндокринных неоплазий 1 типа

Актуальность. Каждый случай беременности у пациенток с синдромом множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1) должен наблюдаться междисциплинарной командой врачей, что является необходимым условием для эффективного контроля исходов как для матери, так и для плода. Публикаций по этой теме в зарубежной литературе достаточно ограничено, а российские работы до настоящего момента не были представлены.
Описание. Приведены два наблюдения успешного ведения беременности у пациенток с «классическим» фенотипом МЭН-1, верифицированным до зачатия, с благоприятным исходом для матери и ребенка. У одной из пациенток на фоне беременности зафиксировано прогрессирование роста образований поджелудочной железы, что потребовало проведения субтотальной резекции после родоразрешения.
Заключение. Основной терапевтической целью при планировании и ведении беременности у пациенток с МЭН-1 является корректное и последовательное управление МЭН-ассоциированными заболеваниями с анализом соотношения риска/пользы для выбранной тактики.

Синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1) – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, обусловленное герминальными мутациями в гене-супрессоре опухолевого роста MEN1. Распространенность МЭН-1 не превышает 2–3 случая на 100 000 человек и относится к орфанным заболеваниям; встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин [1]. «Классическая триада» заболевания характеризуется сочетанием опухолей околощитовидных желез (ОЩЖ, 95%), передней доли гипофиза (15–55%) и островкового аппарата поджелудочной железы (30–80%), но может проявляться опухолями надпочечников, нейроэндокринными образованиями тимуса, легких и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), липомами, менингиомами и другими [2–4]. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с МЭН-1 ниже по сравнению с общей популяцией и составляет около 55 лет. Наиболее часто причиной смерти становятся дуоденопанкреатические нейроэндокринные опухоли, карциноиды тимуса и бронхов [5, 6].

Пенетрантность первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) при МЭН-1 высока и с возрастом достигает 90–100% [7]. Дебют, как правило, приходится на период между 20 и 25 годами [8, 9]. Поражение ОЩЖ чаще носит множественный характер, что обуславливает высокий риск рецидива ПГПТ. Среди аденом гипофиза преобладают пролактиномы (65%) и соматотропиномы (25%); средний возраст манифестации – 38 лет [2]. Гормонально-неактивные нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы относятся к наиболее распространенным энтеропанкреатическим образованиям в структуре МЭН-1 (50–80% в возрасте до 50 лет) и имеют худший прогноз, по сравнению с гормонально-активными образованиями [4].

Несмотря на особенности соматического статуса, пациенты с МЭН-1 ставят вопросы о возможности продолжения рода, что вызывает немало дискуссий в медицинском сообществе. Для пациентов репродуктивного возраста, имеющих в своем фенотипе опухоли гипофиза, на первый план выходит восстановление фертильности. Манифестация ПГПТ, особенно в развернутой клинической форме с выраженным повышением паратгормона и кальция крови диктует необходимость проведения паратиреоидэктомии в адекватном объеме до наступления беременности. Опухоли гастропанкреатической области несут в себе высокие риски прогрессирования во время беременности. Отдельного внимания заслуживает вопрос наследования генетической патологии от матери или отца.

В настоящее время не разработано клинических рекомендаций по данной проблеме, однако применяются общие принципы ведения той или иной патологии, входящей в симптомокомплекс заболевания, что требует организации междисциплинарной команды для эффективного контроля исходов, как для матери, так и для плода. Количество публикаций, посвященных сложностям и специфике ведения пациенток с МЭН-1, в зарубежной литературе ограничено [10–13], а российские работы по данной проблеме вовсе отсутствуют. Мы представляем два наблюдения успешного ведения беременности у пациенток с МЭН-1, верифицированным до зачатия, с благоприятным исходом для матери и ребенка.

Описание клинических наблюдений

Клиническое наблюдение № 1

Пациентка Л., которую с 25 лет беспокоили приступы почечных колик, к врачам с этими жалобами не обращалась. В возрасте 26 лет при обследовании по поводу вторичной аменореи диагностирована соматопролактинома, активная стадия акромегалии (пролактин – 3158 меМЕ/мл (59–619), инсулиноподобный фактор роста 1(ИФР1) – 409 нг/мл (117–329), соматотропный гормон (СТГ)≥1 нг/мл в ходе перорального глюкозотолерантного теста). По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга визуализирована макроаденома гипофиза размерами 7×12×10 мм с супраселлярным ростом без признаков сдавления хиазмы. При дальнейшем лабораторно-инструментальном обследовании верифицирован ПГПТ, образование эктопированной ОЩЖ справа и кпереди от брахиоцефального ствола. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) выявлены множественные образования поджелудочной железы: в перешейке — размерами 12,5×12,5×12,5 мм; в хвосте – размерами 4,3×4,3×3 мм; объемное образование левого надпочечника. Данных за гормональную активность образований поджелудочной железы и инциденталомы надпочечника получено не было. Клинический фенотип МЭН-1 у пациентки молодого возраста был подтвержден генетическим анализом MEN1 (гетерозиготная мутация с. 1231dupG p.A411GfsX47).

Принимая во внимание смешанную секрецию СТГ и пролактина аденомой гипофиза, назначен агонист дофамина (ка...

Мокрышева Н.Г., Крупинова Ю.А., Еремкина А.К., Добрева Е.А., Подлужный Д.В., Мельниченко Г.А.