Плевральный синдром: этиология и вопросы диагностики

Рассматриваются этиология и клиническая картина различных вариантов плеврального синдрома, одного из важных проявлений различных, в т. ч. системных, заболеваний (инфекционных, желудочно-кишечного тракта, соединительной ткани, злокачественных опухолей и т. д.). Подчеркивается, что раннее распознавание причин поражения плевры, своевременное удаление выпота и проведение необходимых исследований полученного материала определяют успех лечения основного заболевания, осложнившегося поражением плевры.

Патологические изменения в плевре относятся к числу самых частых системных проявлений различных заболеваний. В большинстве клинических руководств по пульмонологии плевральное поражение описывают прежде всего как выпот в полость плевры, осложняющий инфекции, травмы грудной клетки, новообразования, заболевания легких. Особое внимание к диагностике и лечению плеврального выпота (ПВ), так же как и пневмоторакса, обусловлено в первую очередь распространенностью данных состояний, встречающихся более часто, чем другие типы патологических изменений в полости плевры и плевральных листках. При этом симптомы, связанные с накоплением жидкости в плевральной полости (ПП), нередко преобладают в клинической картине заболевания, определяя в целом лечебно-диагностическую тактику ведения больного.

До настоящего времени общепринятая классификация болезней плевры окончательно не сложилась. С точки зрения клинических проявлений под плевральным синдромом следует подразумевать совокупность симптомов, обусловленных раздражением нервных окончаний, расположенных в плевре при поражении плевральных листков и/или накоплением в ПП жидкости или газа. Среди наиболее частых вариантов поражения плевры встречаются ПВ (плевриты), газ в ПП (пневмоторакс), утолщение плевры.

Под синдромом ПВ подразумевают прежде всего клинический симптомокомплекс, характеризующийся накоплением жидкости в ПП, имеющей различные причины. В норме в полости плевры содержится несколько миллилитров жидкости, позволяющей висцеральной плевре легко скользить во время дыхательных движений по париетальной плевре. Механизмы поддержания постоянного объема плевральной жидкости (ПЖ) у здорового человека до конца не расшифрованы. Установлено, что способность плевры к абсорбции жидкости превышает секрецию: за 1 час висцеральная плевра секретирует до 100 мл жидкости, тогда как абсорбция составляет 300 мл. Kunasevwitz и Fishman (1986) в эксперименте на собаках показали, что движение жидкости осуществляется из капилляров париетальной плевры в ПП, а затем абсорбируется висцеральной плеврой. Абсолютный градиент резорбции жидкости висцеральной плеврой (13 мм водного столба) больше градиента ее транссудации через париетальный листок плевры (6 мм водного столба).

Быстрота резорбции обеспечивается большей площадью поверхности висцеральной плевры из-за наличия междолевых щелей и микроворсинок в плевральных листках.

В ПП в норме поступает также небольшое количество белка (до 4 г альбумина в сутки). Одновременно осуществляется непрерывное выведение белка и твердых частиц по лимфатическим сосудам через париетальную плевру. Дренаж лимфатической жидкости из каждой ПП у здоровых лиц при массе 60 кг составляет 500 мл/сут. Обеспечение плеврального дренажа поддерживает постоянное онкотическое давление в ПП, что препятствует накоплению выпота между листками плевры. Гипоксия и увеличение частоты дыхательных движений усиливают темпы оттока лимфы. Установлено, что у больных сердечной недостаточностью лимфатический отток снижается.

При различных патологических процессах, воздействующих на плевру, а также при изменении системных факторов, влияющих на движение ПЖ, наблюдается нарушение физиологического равновесия с накоплением избыточного количества ПЖ в одной или обеих ПП.

В зависимости от свойств накопившейся жидкости, а также характера патологического процесса в ПП различают:

• гидроторакс – накопление в ПП транссудата, т. н. невоспалительной жидкости; гидротораксом также иногда называют накопление в ПП жидкости неизвестных свойств и происхождения;
• экссудативный плеврит – воспалительный процесс в плевре, сопровождающийся накоплением в ПП экссудата – воспалительной жидкости;
• эмпиема плевры (пиоторакс) – гнойный воспалительный процесс в плевре;
• гемоторакс – накопление в ПП крови; чаще всего встречается при опухолях, травмах грудной клетки;
• хилоторакс – накопление в ПП лимфы, возникает при травмах грудного лимфатического протока или опухолях средостения.

Распределение избыточной ПЖ в ПП определяется эластическими свойствами ткани легкого, позволяющими ему сохранять форму при любой степени коллапса (даже при ПВ большого объема коллабированное легкое превращается в свою точную миниатюрную копию), и силой тяжести, когда ПЖ накапливается в нижней части грудной клетки. Поскольку легкое легче жидкости, оно как бы свободно плавает в ней.

Таким образом, вначале под действием силы тяжести жидкость опускается к основанию ПП и собирается между нижней поверхностью легкого и диафрагмой – особенно сзади, где синус более глубокий. Накапливаясь, ПЖ распространяется кзади, кпереди и латерально в реберно-диафрагмальные синусы. При поступлении еще большего количества жидкости она поднимается вверх, как бы покрывая легкое, и постепенно сходит на конус.

Если объем ПЖ н...

Попова Е.Н., Лебедева М.В., Пономарев А.Б.