Пневмонии у лиц молодого и среднего возраста: диагностика и лечение

Рассмотрены проблемы диагностики пневмоний с позиций доказательной медицины. Определен объем необходимых исследований для подтверждения диагноза и уточнения этиологических агентов. Представлены особенности рентгенологических данных при пневмониях, вызванных различными этиологическими агентами. Приведены данные об этиологии внебольничных пневмоний. Увеличение частоты микоплазменных и хламидийных пневмоний является одной из особенностей патологии дыхательных путей в молодом и среднем возрасте. Перечислены различные клинические и эпидемиологические ситуации, характерные для разных патогенов. Рассмотрены вопросы выбора антибиотика первого ряда для лечения пневмоний. Обсуждены антибактериальные препараты, наиболее эффективные при подавлении различных микроорганизмов. Сформулированы программы антибактериальной терапии пневмоний на дому и в условиях стационара. Определены оптимальные сроки антибактериальной терапии.

Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, ошибками в диагностике и терапии, частыми осложнениями, достаточно высокими показателями летальности. Диагноз пневмонии нередко вызывает затруднения и у трети заболевших устанавливается лишь на 3–7-й день болезни – обычно по результатам рентгенологического исследования.

Диагностика пневмонии

Диагностика пневмонии, как правило, основана на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных или субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты) [1, 4, 6]. Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации.

Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Инфильтративные изменения могут быть [6] долевыми и многодолевыми, что характерно для бактериальных пневмоний (в т. ч. для пневмококковых, легионеллезных, вызванных анаэробами, грибами) и микобактериозов, включая туберкулез легких. Диффузные двусторонние инфильтрации типичны для таких возбудителей, как вирус гриппа, пневмо-, стафилококк, легионелла. Очаговая и многоочаговая инфильтрация может быть гомогенной (пневмококк, легионелла) или негомогенной (стафилококк, вирусы, микоплазма). Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типично для пневмоний вирусной, микоплазменной и пневмоцистной природы. Интерстициальные изменения могут быть милиарными (микобактерия туберкулеза, сальмонелла, грибы) или сетчатыми (вирусы, пневмоцисты, микоплазма, хламидия). Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений в сочетании с лимфоаденопатией достаточно типично для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы. Наконец, при пневмониях рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.

Компьютерная томография (КТ) легких оправданна лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений.

Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы: лейкоцитоз более 10,0 × 1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Этиологический диагноз пневмонии обычно основан на данных бактериологического исследования мокроты, которое не всегда информативно, и может быть достоверным лишь при проведении посева до начала антибактериальной терапии (АБТ). С целью идентификации таких агентов, как микоплазма, хламидии, легионелла, используются серологические методы: реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) и тест ELISA. Следует отметить, что даже использование всех перечисленных методов обеспечивает этиологическую диагностику пневмоний лишь у 50–60 % больных [3–6].

Этиологическая структура пневмонии у лиц молодого и среднего возраста

По данным бактериологических исследований мокроты за последние годы [2], пневмококк по-прежнему доминирует (52,1 %) в качестве ведущего этиологического агента внебольничных пневмоний (ВП). У лиц молодого и среднего возраста в этиологической структуре ВП существенное место занимают микоплазменная и хламидийная инфекции. У больных хронической обструктивной болезнью легких или при длительной привычке к курению возбудителем пневмонии могут быть гемофильные палочки, хотя частота пневмоний, вызванных этим патогеном в молодом и среднем возрасте, невелика. Другие возможные этиологические агенты (стафилококки, клебсиелла, ацинетобактер, пневмоцисты) редки и обычно имеют диагностическую значимость в определенных условиях.

В последние годы возросла частота пневмоний, вызываемых внутриклеточными агентами и вирусами, что объясняется значительной миграцией населения и многократно участившимися выездами наших граждан за рубеж, особенно в страны с облегченным визовым режимом. С другой стороны, изменивш...

Ноников В.Е.