Пневмонии у лиц старше 60 лет: диагностика и лечение

Обсуждается проблема пневмоний, возникающих у лиц пожилого и старческого возраста. Описываются трудности и ошибки диагностики, особенности патогенной флоры, клинических проявлений заболевания. Отмечается отсутствие характерных особенностей в показателях рутинных лабораторных исследований. Представлена программа лечения пневмонии в зависимости от сроков, тяжести и этиологии заболевания. Ранняя диагностика и своевременная оптимальная терапия уменьшают вероятность тяжелых исходов пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста.

Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста широко распространены, представляют серьезную проблему из-за трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. Заболеваемость пневмонией среди лиц старше 60 лет в 2,0–2,5 раза превышает соответствующие показатели популяции молодого и среднего возраста.

Диагноз “пневмония” нередко вызывает затруднения и устанавливается почти у трети заболевших лишь в конце первой недели болезни, что может приводить к поздней госпитализации и терапии. Это объясняется свойственными старческому возрасту стертостью клинических признаков и полиморбидностью, когда многочисленные серьезные предшествующие заболевания размывают клинические ориентиры. Пневмонии у лиц старше 60 лет обычно развиваются [1, 2] на фоне серьезной предшествующей патологии, такой как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, новообразования, сахарный диабет, циррозы печени, хроническая почечная недостаточность. Трудности диагностики могут связываться и с побочными эффектами лекарственных средств, применяемых для лечения фоновой патологии, – нередко это лекарственные альвеолиты, обусловленные амиодароном, нитрофуранами, цитостатиками.

Изучение ошибок в диагностике пневмонии при наблюдении за 1948 больными, госпитализированными в многопрофильную больницу, показало, что преобладает гипердиагностика пневмонии. Она особенно велика среди лиц старше 60 лет и в два раза превышает частоту диагностических ошибок у лиц молодого (20–40 лет) возраста. Наиболее частыми причинами клинической гипердиагностики пневмонии являются неправильная трактовка лихорадочного синдрома и ошибочная интерпретация данных аускультации. Наличие лихорадки, как правило, приводит к ошибкам, когда не диагностируются внелегочные инфекции или новообразования. Обнаружение влажных хрипов, особенно если они выслушиваются локально, считается настолько патогномоничным, что ошибочный диагноз пневмонии выставляется даже в отсутствие других симптомов.

Напротив, выраженный плевральный болевой синдром чаще уводит от диагноза пневмонии. Болевой синдром склоняет к ошибочному диагнозу сосудистой или хирургической катастрофы – инфаркту миокарда, перфоративной язве, почечной колике, холециститу, кишечной непроходимости. Ситуации, когда пневмония не диагностируется, в определенной степени более опасны. В этих случаях необоснованно задерживается проведение адекватной терапии или пациент может быть подвергнут риску ненужной операции.

Кроме ошибок, связанных с интерпретацией болевого и лихорадочного синдромов, у лиц старше 60 лет при пневмонии иногда выставляется ошибочный диагноз инсульта. Это связано с появлением спутанности сознания, что обусловлено быстрой декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии при развитии пневмонии.

У лиц пожилого и старческого возраста спорадические случаи внебольничных пневмоний чаще (85 %) вызываются типичными бактериальными агентами: пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой и реже (15 %) – атипичными возбудителями: микоплазмами, хламидиями, легионеллами [1–3]. Эпидемические вспышки пневмонии (часто внутрисемейные) обычно обусловлены вирусами гриппа, микоплазмами, хламидиями. Постгриппозные пневмонии часто вызваны стафилококком. В противоположность этому основными возбудителями спорадических случаев внутрибольничных пневмоний являются синегнойная палочка, другие грамотрицательные микроорганизмы и резистентные к антибиотикам госпитальные штаммы стафилококков. При внутрибольничных вспышках пневмонии патогенными агентами бывают ацинетобактер и легионелла (последнюю обычно связывают с системами кондиционирования воздуха). Аспирационные пневмонии обычно вызывают грамотрицательные палочки и/или анаэробы.

Следует учитывать, что 30–40 % пневмоний у пожилых лиц вызывают ассоциации бактерий, причем в 3/4 этих ассоциаций наблюдается сочетание грамположительной и грамотрицательной флоры [1]. В последние годы у лиц старше 60 лет мы наблюдали пневмонии, вызванные необычными ассоциациями возбудителей, состоявших из пневмококков и/или гемофильных палочек в сочетании с внутриклеточными агентами. Чаще подобные сочетания микроорганизмов идентифицировались у лиц, страдающих серьезными фоновыми заболеваниями: ХОБЛ, сахарным диабетом, новообразованиями.

Сравнение особенностей клинических проявлений пневмонии у 465 больных, госпитализированных с рентгенологически подтвержденным диагнозом, показало [1], что острое начало заболевания отмечалось у половины больных пожилого и старческого возраста. Постепенное развитие болезни обычно имело место у лиц, страдающих хроническим бронхитом и застойной сердечной недостаточностью.

У лиц старше 60 лет наиболее частыми клиническими проявлениями болезни были повышение температуры, кашель, отделение мокроты. У 3–5 % больных старческого возраста кашель и отделение мокроты отсутствовали на всем протяж...

Ноников В.Е.