Пневмонии у пожилых: особенности этиологии, клиники и лечения

Певмонии у пожилых: особенности этиологии, клиники и лечения
Пневмония у пожилых пациентов с учетом их физиологических особенностей, сопутствующих заболеваний и ряда других факторов риска является серьезным заболеванием, требующим безотлагательного начала антибактериальной терапии. Пневмококк остается лидирующим возбудителем большинства случаев внебольничной пневмонии и сохраняет свою роль у пациентов в домах длительного ухода. Энтеробактерии и анаэробы являются основной этиологической причиной нозокомиальных пневмоний. Выбор препаратов должен базироваться на современных рекомендациях, адаптированных под конкретное лечебное учреждение или региональные особенности. Ключевыми группами антибиотиков для терапии пневмоний у пожилых пациентов являются b-лактамы и респираторные фторхинолоны.

Пневмония является одной из наиболее частых инфекций у пожилых пациентов и, принимая во внимание фоновые сердечно-легочные заболевания, нарушения иммунитета и ряд других анатомо-физиологических особенностей организма, связана с высоким риском заболеваемости и смертности в сравнении с другими возрастными группами больных.

Классификация

Все пневмонии у пожилых пациентов в зависимости от особенностей возникновения могут быть разделены на внебольничную (ВП), нозокомиальную (НП) и пневмонию, развившуюся у пациентов, находящихся в домах длительного ухода (ДДУ) или домах-интернатах. Кроме того, с учетом патогенеза пневмонии у пожилых лиц могут быть гематогенными и обусловленными прямым попаданием возбудителя в дыхательные пути (ингаляционно). Вариантом последней является аспирация. Среди первичных источников гематогенного диссеминирования у пожилых лидирует уросепсис [1].

Эпидемиология

Увеличение продолжительности жизни в развитых странах привело к росту доли лиц пожилого возраста среди амбулаторных и стационарных больных. Из всех инфекционных заболеваний пневмония занимает лидирующее место среди инфекций, приводящих к смерти пожилых пациентов, и пятое место по частоте среди всех заболеваний, встречающихся у данной категории больных [1, 2]. По данным исследования, проведенного в Финляндии и включавшего 46 979 пациентов с ВП, отмечена значительная разница в частоте встречаемости данного заболевания на 1000 населения среди разных возрастных групп: 36,0 в группе до 5 лет; 16,2 – от 5 до 14; 6,0 – от 15 до 59; 15,4 – от 60 до 74 и 34,2 – старше 75 лет [3]. В проведенном в США исследовании среди госпитализированных пациентов с ВП [4] обнаружено, что у лиц старше 65 лет пневмонии возникают значительно чаще, чем у более молодых (соответственно 10,12 и 2,66 на 1000 человек в год). В целом в США среди пожилых ежегодно регистрируется более 900 тыс. случаев ВП, при этом возраст 5 % из этих пациентов превышает 85 лет [2].

Отдельной группой выступают пожилые пациенты, находящиеся в ДДУ и стационаре, где частота встречаемости пневмонии составляет 1,2 эпизода на 1000 пациенто-дней, что примерно в 10 раз превышает распространенность пневмонии среди лиц пожилого возраста, находящихся вне стационара [5]. Смертность от пневмонии у пожилых пациентов составляет 20–40 %, при этом в ДДУ и стационарах этот показатель может превышать 60 %.

Факторы риска

Пожилые пациенты наиболее подвержены развитию пневмонии в силу возрастных особенностей, таких как снижение иммунитета, нарушение мукоцилиарного клиренса, сердечно-легочная недостаточность, нарушенный процесс глотания. Последний, а также нарушения со стороны ЦНС являются основными предрасполагающими факторами развития аспирационной пневмонии. Распространение и степень проникновения аспирированного орофарингеального содержимого определяют рентгенологическую картину, клиническую симптоматику и тяжесть пневмонии у пожилых [6, 7].

Наличие той или иной степени сердечно-легочной недостаточности и влияние на них лихорадки, возникающей во время эпизода пневмонии, могут сопровождаться дальнейшим повреждением миокарда, ухудшением течения застойной сердечной недостаточности, а иногда развитием инфаркта миокарда. Зачастую у пациентов с застойной сердечной недостаточностью лихорадка, обусловленная пневмонией, является основной причиной декомпенсации. У пациентов с длительным стажем табакокурения имеется риск развития бронхогенной карциномы, что может также предрасполагать к развитию пневмонии в зависимости от локализации и объема процесса. Постобструктивные пневмонии, обусловленные бронхогенной карциномой, наиболее часто встречаются именно у пожилых. Пациенты с хроническим бронхитом курильщика также предрасположены к развитию пневмонии. В зависимости от тяжести хронический бронхит приводит к той или иной степени повреждения легочной ткани, и у таких пациентов, как правило, бактериальная пневмония представлена тяжелым процессом ввиду значительных фоновых структурно-функциональных изменений легких [6, 7].

У пожилых лиц возможно фоновое нарушение функции селезенки и как следствие – нарушение продукции антител, а также снижение гуморального иммунитета, связанного с активностью В-лимфоцитов, недостаток которых повышает риск развития инфекции, вызванной инкапсулированными патогенами, например Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae [6, 7].

Koivula I. и соавт. в одном из исследований оценили факторы риска развития ВП у 4175 пациентов в возрасте старше 60 лет.

Независимые факторы риска:

• алкоголизм (отношение (ОШ) – 9,0; 95 % доверительный интервал (ДИ) – 5,1–16,2);
• бронхиальная астма (ОШ – 4,2; 95% ДИ – 3,3–5,4);
• иммуносупрессия (ОШ – 3,1; 95 % ДИ – 1,9–5,1);
• легочная патология (ОШ – 3,0; 95 % ДИ – 2,3–3,9);
• сердечно-сосудистые заболевания (ОШ – 1,9; 95 % ДИ – 1,7–2,3);
• госпитализация (ОШ – 1,8; 95 % ДИ – 1,4–2,4);
• возраст (старше 70 лет против 60–69...!-->

Веселов А.В.