Акушерство и Гинекология №5 / 2020
Почему преэклампсия трансформируется в hellp-синдром? Роль системы комплемента
ФГАО ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Рассмотрение клинических проявлений тяжелой преэклампсии (ПЭ) и HELLP-синдрома в контексте тромботической микроангиопатии позволяет по-новому взглянуть на патогенез данных осложнений гестации. Появляются новые данные о схожем механизме поражения эндотелия при тяжелой ПЭ, HELLP-синдроме и атипичном гемолитико-уремическом синдроме (а-ГУС), который реализуется в результате избыточной активации альтернативного пути комплемента. Исследование роли факторов комплемента в патогенезе, течении и прогрессировании ПЭ с реализацией в HELLP-синдром позволит в дальнейшем рассматривать их в качестве маркеров для прогнозирования тяжелых осложнений ПЭ.
Сегодня преэклампсия (ПЭ) и ее осложнения по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре материнской заболеваемости и смертности [1]. По данным ВОЗ, ПЭ осложняет 8–10% всех беременностей и занимает 2–3-е место в структуре материнской смертности. Вследствие ПЭ и осложнений, связанных с ней, ежегодно во всем мире погибают около 76 000 беременных и 500 000 детей [1, 2]. Тяжесть состояния женщины и неблагоприятные исходы для матери и плода в первую очередь обусловлены сопряженной с ПЭ полиорганной недостаточностью, в связи с чем данная патология, несомненно, требует мультидисциплинарного подхода.
В свою очередь, полиорганная недостаточность при ПЭ является следствием тромботической микроангиопатии (ТМА), приводящей к ишемическим (гипоксическим) повреждениям органов-мишеней.
ТМА – группа гетерогенных клинических состояний, в основе патогенеза которых лежит формирование микротромбов в артериолах и капиллярах в результате повреждения эндотелия и развития синдрома системного воспалительного ответа. Несмотря на разный генез повреждения эндотелия при различных видах ТМА, клинические проявления будут общими: тромбоцитопения, гемолиз, ишемические поражения органов, вплоть до полиорганной недостаточности [3].
Термин «HELLP-синдром» впервые был предложен L. Weinstein в 1982 г. для описания синдрома, включающего в себя Hemolysis – свободный гемолиз в сыворотке и моче, Elevated liver enzymes – повышение уровней печеночных ферментов, Low Platelets – тромбоцитопению. Кроме того, выделяют так называемую частичную, или парциальную, форму данной патологии – ELLP-синдром (при отсутствии гемолиза) [4].
Высокая частота состояния «near miss», а также летальности на фоне тяжелой ПЭ и HELLP-синдрома обусловлена поздним обращением женщины за медицинской помощью, недооценкой степени тяжести ее состояния и, как следствие, – запоздалой диагностикой нарушений функций жизненно важных органов, неполным объемом помощи [5].
Неадекватная и несвоевременная оценка степени тяжести состояния женщины связана с «молниеносным» развитием данного осложнения, схожестью внешних симптомов с другими заболеваниями (острый гастрит, острый холецистит, пищевая токсикоинфекция, острый вирусный гепатит и др.). Кроме того, атипичные формы тяжелой ПЭ характеризуются несоответствием тяжести состояния беременных основным критериям ПЭ – выраженности артериальной гипертензии и протеинурии [6].
В связи с этим необходим поиск современных высокоинформативных лабораторных тестов, являющихся прогностически значимыми в отношении вероятности развития тяжелой ПЭ и HELLP-синдрома.
Очевидно, что возможность прогнозирования развития того или иного заболевания зависит от знания его патогенеза. На сегодняшний день единого мнения относительно патогенеза развития ПЭ и HELLP-синдрома нет.
Согласно современной концепции, ключевым звеном в патогенезе ПЭ и HELLP-синдрома является поражение основного регуляторного звена – эндотелия сосудов системы микроциркуляции с последующим развитием ТМА [3, 5, 7].
Дискутабельными на сегодняшний день остаются вопросы – что является первичным повреждающим фактором эндотелия и почему манифестация и реализация ПЭ возможны исключительно после 20-й недели гестации?
Рассмотрение клинических проявлений тяжелой ПЭ и HELLP-синдрома с точки зрения имеющейся ТМА позволяет по-новому взглянуть на патогенез данных осложнений гестации. Так, появляется все больше данных о том, что патогенетические механизмы различных гетерогенных форм ТМА могут пересекаться. В частности, появляются данные о схожем механизме поражения эндотелия при HELLP-синдроме и другой форме ТМА – атипичном гемолитико-уремическом синдроме (а-ГУС) [8].
А-ГУС – хроническое системное заболевание генетической природы, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента...
