Подагрическая суставная атака: клиническая картина и тактика лечения

Врач любой специальности встречает в практике больных, страдающих подагрой, самым ярким проявлением которой является суставная атака. Представлены сведения по этиологии, клинике диагностики и принципам лечения этой патологии. Среди обезболивающих средств, используемых для купирования болевого синдрома при подагре, особое место принадлежит нестероидным противовоспалительным средствам, которые являются обратимыми ингибиторами циклооксигеназы 2-го типа. Нимесулид – наиболее широко применяемый в настоящее время нестероидный противовоспалительный препарат, используется для купирования острого подагрического артрита. В статье обсуждаются показания и принципы применения немисулида, а также наиболее распространенные побочные эффекты, возникающие при его применении.

Подагра (дословный перевод – “нога в капкане”) – системное заболевание, которое развивается в результате воспаления в органах и системах в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешними и/или генетическими факторами (В.А. Насонова, В.Г. Барскова, 2003). К концу XX в. в США отмечено 7-кратное увеличение распространенности подагры, чему способствовали такие экзогенные факторы, как рост числа случаев избыточной массы тела, увеличение потребления алкоголя, нерациональное использование ряда лекарственных препаратов, в частности диуретиков, малых доз ацетилсалициловой кислоты, противотуберкулезных и противоопухолевых средств, никотиновой кислоты, витамина В12 и др. [1–4]. Подагрой страдают преимущественно мужчины в возрасте 40–50 лет, развитие подагры у женщин, как правило, начинается в постменопаузальном периоде.

Врач любой специальности встречает в практике больных, страдающих подагрой, самым ярким проявлением которой представляется ставшая классической суставная атака. Обычно это моно- или олигоартрит с преимущественным поражением первого плюснефалангового сустава. Приступ подагры характеризуется выраженным болевым синдромом, резким ограничением движений в пораженном суставе, отеком окружающих его тканей, покраснением и гиперемией кожных покровов. Острая, начинающаяся внезапно (обычно в ночные или утренние часы) боль в суставе может быть спровоцированной употреблением большого количества алкоголя (в т. ч. пива), продуктов, богатых пуринами (в т. ч. мяса), физическими нагрузками, посещением бани, сауны, что, вероятно, сопряжено с дегидратацией и увеличением концентрации мочевой кислоты в крови – гиперурикемией.

Со временем в процесс вовлекается все большее число суставов, затихание артрита в одном суставе нередко сопровождается началом приступа в другом. При уменьшении продолжительности межприступных периодов учащаются рецидивы заболевания, что служит причиной инвалидизации пациента – как правило, трудоспособного возраста [1, 7].

Дигностика и дифференциальная диагностика подагры

Диагностика подагры традиционно опирается на характерные суставные проявления и наличие тофусов – подкожных отложений кристаллов и солей мочевой кислоты.

Диагностические критерии подагры (ВОЗ, 2000):

1. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
2. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или с помощью поляризационной микроскопии.
3. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:

• более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
• максимальное воспаление сустава уже в первые сутки;
• моноартикулярный характер артрита;
• гиперемия кожи над пораженным суставом;
• припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;
• одностороннее поражение суставов свода стопы;
• узелковые образования, напоминающие тофусы;
• гиперурикемия;
• одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
• асимметричное припухание пораженного сустава;
• обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
• отсутствие флоры в суставной жидкости.

Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или реже – подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Гиперурикемия, лежащая в основе поражения суставов и формирования тофусов, также определяет повреждение почек, которое проявляется формированием хронического уратного тубулоинтерстициального нефрита [8]. Почти у половины пациентов подагрическая атака характеризуется не только ярким суставным приступом, но и острой блокадой мочевыводящих путей уратами, что клинически проявляется острой почечной недостаточностью. Каждый новый приступ подагры способствует снижению функциональной способности почек, постепенно приводя к хронической форме почечной недостаточности у значительной части больных, страдающих подагрой.

Подагру необходимо дифференцировать от реактивного, ревматоидного артритов, острой ревматической лихорадки, обострения остеоартроза, псевдоподагры. Пирофосфатная артропатия, как и подагра, относится к группе микрокристаллических артритов и характеризуется обызвествлением главным образом суставного хряща из-за отложения в нем кристаллов пирофосфата кальция. Наличие крист...

Лебедева М.В.