Фарматека №17 (211) / 2010
Поддерживающая терапия при немелкоклеточном раке легкого IIIB–IV стадий
Рассматриваются современные возможности проведения поддерживающей терапии у больных немелкоклеточным раком легкого IIIB–IV стадий. В качестве поддерживающего лечения может быть или продолжено введение одного из препаратов, входивших в режим индукционной терапии, или использован новый препарат с другими механизмом действия и спектром побочных эффектов. После стандартного индукционного лечения (4–6 курсов химиотерапии, двухкомпонентный режим с включением производных платины) поддерживающая терапия может быть проведена в случае отсутствия прогрессирования болезни. Особенно эффективна она при достижении стабилизации болезни. Проводится поддерживающее лечение до прогрессирования болезни или развития неприемлемой токсичности. В настоящее время при неплоскоклеточном раке легкого может быть применен пеметрексед или эрлотиниб, при плоскоклеточном – доцетаксел, гемцитабин, эрлотиниб. В случае, когда в индукционном лечении применяли бевацизумаб, целесообразно продолжить поддерживающее лечение этим препаратом, возможно, в комбинации с эрлотинибом (комбинация бевацизумаба с химиопрепаратами в качестве поддерживающего лечения изучается).
В первой линии лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) стандартная практика химиотерапии, основанная на двухкомпонентных режимах с включением производных платины, приводит у 60–80 % больных к объективному эффекту или стабилизации болезни с медианой общей выживаемости 8–11 месяцев и временем до прогрессирования 4–6 месяцев.
Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций онкологов до 2008 г., после проведения 4–6 курсов индукционной терапии больные подлежали наблюдению. При проведении большего числа курсов нарастали частота и степень выраженности побочных эффектов, существенно лимитирующих вторую линию лечения. Это положение подтверждено в рандомизированном исследовании по сравнению результатов четырех курсов химиотерапии карбоплатином и паклитакселом и большего числа курсов в таком же режиме [1]. Клиническая эффективность и общая выживаемость были одинаковыми. Значимая разница отмечена только в негематологической токсичности лечения. Так, сенсорная полинейропатия развилась у 19,9 % больных после четырех курсов и у 43 % – после восьми.
Таким образом, показано, что у значительной части больных достаточно проведения именно четырех курсов индукционной терапии.
Последующее прогрессирование болезни в значительном числе случаев было ранним, в течение 2–3 месяцев после завершения лечения. При этом примерно у половины пациентов проведение 2-й линии лечения оказывалось невозможным из-за симптомов, ассоциированных с прогрессированием заболевания.
Это стало основанием для разработки современной тактики 1-й линии терапии НМРЛ: минимальное, но адекватное по эффективности число курсов индукционной химиотерапии (двухкомпонентные комбинации на основе производных платины, № 4) и если опухоль чувствительна к лечению – последующая поддерживающая терапия.
Основная задача поддерживающей терапии – максимальное увеличение срока без прогрессирования при хорошей переносимости лечения, что подразумевает выбор лекарства, имеющего минимальный спектр побочных эффектов и отсутствие кумулятивной токсичности.
Существуют различные подходы к выбору поддерживающего лечения. Применяются как химиопрепараты, так и таргетная терапия. В качестве поддерживающего лечения может быть продолжено введение одного из препаратов, входивших в режим индукционной терапии, или использован новый препарат с другим механизмом действия и спектром побочных эффектов.
Влияние назначаемой сразу после завершения индукционной фазы лечения поддерживающей терапии на время без прогрессирования болезни было изучено у больных НМРЛ в нескольких исследованиях.
Пеметрексед в качестве средства поддерживающего лечения был исследован в двойном слепом рандомизированном исследовании III фазы [2]. Больные в фазе индукции получали четыре курса химиотерапии двухкомпонентными платиносодержащими комбинациями. В отсутствие прогрессирования болезни проводилась рандомизация 2 : 1 на поддерживающее лечение пеметрекседом (441 больной) или только наблюдение (222 пациента). Медиана времени без прогрессирования была достоверно выше в лечебной группе, чем в г...
