Поддерживающее лечение у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

В статье рассматриваются вопросы вторичной профилактики гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни: эффективная инициальная и поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы, изменение образа жизни и диетических пристрастий, хирургическое лечение. С позиции доказательной медицины оцениваются рекомендации по изменению образа жизни, возможность применения постоянной курсовой поддерживающей терапии, терапии «выходного дня» и терапии «по требованию» пациентов как с неэрозивным, так и с эрозивным вариантом рефлюксной болезни.

Введение

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются высокоэффективными препаратами лечения различных вариантов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Так, при динамическом микроскопическом исследовании слизистой дистального отдела пищевода выявляется, что 8-недельная терапия ИПП приводит к восстановлению ширины межклеточных пространств примерно у 85 % пациентов с ГЭРБ [34]. Исчезновение беспокоящей изжоги отмечается у 30 % пациентов уже после первой дозы ИПП, причем скорость купирования симптоматики ГЭРБ на фоне назначения ИПП имеет не только клиническое, но и прогностическое значение. Исчезновение симптомов рефлюкса у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) в течение первой недели терапии ИПП и у пациентов с рефлюксным эзофагитом (РЭ) в течение первых дней терапии имеет хорошее прогностическое значение и коррелирует с отсутствием симптомов рефлюкса через 4 недели [26, 33]. В проведенных исследованиях было продемонстрировано, что клиническая эффективность терапии ИПП, как правило, оказывается на 20 % выше у пациентов с эрозивным РЭ по сравнению с пациентами с НЭРБ, что может быть обусловлено различиями в патогенезе этих двух форм ГЭРБ [8, 11].

Несмотря на высокую эффективность инициального курса кислотосупрессивной терапии, рецидив заболевания в виде возникновения беспокоящих жалоб и/или эрозивного эзофагита возникает примерно у 90 % больных РЭ и у 80 % больных НЭРБ в течение 6 месяцев в отсутствие поддерживающего лечения [7]. Данный факт отчасти может быть объяснен тем, что у пациентов сохраняются факторы, предрасполагающие к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса и повреждению слизистой: избыточная масса тела, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение клиренса, дефекты на преэпителиальном, эпителиальном и постэпителиальном уровнях защиты слизистой пищевода [16].

В настоящее время в арсенале врача имеются следующие воздействия, способные уменьшать вероятность рецидива ГЭРБ:

• Медикаментозное воздействие, включающее эффективную инициальную кислотосупрессивную терапию и поддерживающее лечение.
• Изменение образа жизни и диетических пристрастий.
• Хирургическое лечение.

Необходимо отметить, что залогом эффективности данных мероприятий служит высокая приверженность пациентов к проводимому медикаментозному лечению и рекомендациям по изменению образа жизни [20].

Эффективная инициальная кислотосупрессивная терапия

Инициальная терапия ИПП является важной не только в тактическом, но и в стратегическом плане, поскольку ее эффективность может в значительной степени определять длительность безрецидивного периода. Так, в исследовании Carlsson et al. было продемонстрировано, что 100 %-ный контроль изжоги возможен лишь у пациентов с сузившимися на фоне проведенного лечения межклеточными пространствами, что достигается лишь на фоне четкого ежедневного 4–8-недельного приема ИПП [7].

Несмотря на наличие детальных российских и зарубежных рекомендаций, посвященных тактике инициального кислотосупрессивного лечения пациентов с ГЭРБ, в реальности положение дел далеко от идеального. Маркетинговое исследование PrIndex о назначении лекарственных препаратов в России выявило, что только около 30 % врачей назначают ИПП на срок более 30 дней, когда как подавляющее большинство используют неоправданно короткие курсы кислотосупрессивной терапии [30]. Кроме того, в ряде исследований было продемонстрировано, что не более 60 % пациентов принимают прописанные им ИПП в течение 30 дней, тогда как около 25 % прекращают их прием на первой неделе лечения. Возможным объяснением данного феномена может служить тот факт, что ИПП – это высокоэффективные препараты в плане купирования основного симптома заболевания (изжоги): так, данный симптом купируется у 30 % пациентов уже в первый день лечения [26]. При этом известно, что ИПП различаются по скорости наступления клинического эффекта. Так, наилучшие результаты в начале лечения продемонстрировал рабепразол – устранение изжоги у 65 % пациентов в первый день лечения по сравнению с 45 и 32 % для эзомепразола и омепразола соответственно [38]. А медиана времени до полного купирования симптома изжоги в различных исследованиях составила 2 дня в случае рабепразола и 5, 8 и 9 дней для эзомепразола, пантопразола и омепразола соответственно [39–41]. В случае отсутствия объяснения со стороны лечащего врача о необходимости продолжения лечения, несмотря на купирование симптоматики, у пациента может снижаться мотивация к продолжению лечения.

На момент завершения инициального курса кислотосупрессивной терапии, по всей видимости, следует придерживаться постепенной отмены препарата, снижая дозировку и частоту приема, поскольку у ряда больных может развиваться рикошетная гиперсекреция в случае резкого завершения лечения. Под рикошетной гиперсекрецией понимают ситуацию, когда уровень кислотопродукции после отмены терапии ИПП выше, чем до ее назначения [31]. Возникновение данного состояния может объясняться возникающей гипертрофией эндокр...

В.И. Симаненков, С.В. Тихонов