Подготовка к беременности женщин со сниженной фертильностью

На сегодняшний день ни у кого не возникает сомнения в необходимости проведения прегравидарной подготовки даже у здоровых молодых женщин. Нутриентный дефицит, характеризующий современное питание, может стать причиной неблагополучного течения беременности и плохих перинатальных исходов. Более того, нехватка витаминов и элементов способна снизить фертильность и привести к бесплодию. Но состав витаминно-минеральных комплексов различается значительно, и вопрос выбора того или иного средства становится весьма актуальным. Поскольку в нарушении фертильности задействован известный ряд биологически активных веществ, прегравидарная подготовка женщин с бесплодием должна учитывать этот фактор и включать те витамины, макро- и микроэлементы, вероятность дефицита которых наиболее высока, а также те действующие субстанции, которые обеспечивают адаптацию нервной системы, гормональный гомеостаз и оптимальное состояние репродуктивных органов перед наступлением беременности.

Фертильность определяется как способность зачать и выносить потомство; соответственно, бесплодие означает снижение или отсутствие такой способности. Распространенность бесплодного брака, превышающая 15%, считается серьезной социально-демографической проблемой; в России этот показатель в некоторых регионах достигает 17,4%, что обусловливает значимость проблемы бесплодия для нашей страны [1, 2]. 
Относительная частота причин бесплодия колеблется в зависимости от изучаемой популяции [3, 4]. 
Женское бесплодие встречается несколько чаще мужского, и самыми распространенными причинами женского бесплодия считаются нарушения овуляции (25%) и проходимости маточных труб 20%). Остальные структурные или функциональные расстройства репродуктивной системы могут влиять на фертильность, но степень этого влияния трудно установить. Поэтому от 15 до 38% бесплодных супружеских пар, в зависимости от тщательности проведенного обследования и интерпретации полученных данных, имеют диагноз «бесплодие неясной этиологии», а около 5% случаев бесплодного брака наблюдаются при отсутствии каких-либо нарушений репродуктивной системы.

Одной из вероятных причин снижения фертильности и недостаточной эффективности программ преодоления бесплодия, особенно при его неясном генезе, признается стресс. Экспрессия рецепторов кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ), необходимая для активации наиболее важного компонента нейроэндокринного стрессового ответа – оси адренокортикотропный гормон/надпочечники, сопровождается подавлением пульсовой секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) [5] и уменьшением функциональной активности репродуктивной системы. Этот эффект опосредуется различными нейрональнальными системами [6–8] и включает такие нейротрансмиттеры, как норэпинефрин, серотонин, глутамат и γ-аминомасляная кислота (ГАМК), а также нейропептиды КРГ, аргинин-вазопрессин и нейропептид Y, через нейроны гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), гонадотропин-ингибирующего гормона и кисспептина увеличивающие или снижающие пульсовой ритм секреции ГнРГ [9, 10]. Этот физиологический механизм имеет целью отложить возможное зачатие на более благоприятное время, но при персистенции стрессового фактора, каким иногда становится страстное желание забеременеть при неуверенности в собственной фертильности, незначительные альтерации пульсовой секреции нейрогормонов могут привести к бесплодию.

Другой важный механизм снижения фертильности в отсутствие видимых причин состоит в развитии окислительного стресса в яичниках. Сама овуляция считается стрессовым фактором, сопровождающимся воспалительной реакцией, в процессе которой повышаются синтез простагландинов и продукция цитокинов, действие протеолитических энзимов, увеличивается сосудистая проницаемость [11]. В качестве посредников между компонентами воспалительной реакции в овуляторный процесс включаются свободные радикалы 12] – молекулы, обладающие повышенной реакционной способностью и участвующие в переносе электронов, обновлении клеточных мембран, рождении и смерти клеток. Свободные радикалы необходимы для созревания ооцита, так как на его заключительных этапах главным источником энергии является окислительное фосфорилирование в митохондриях [13], но избыток прооксидантов ингибирует АТФ-синтазу [14] и повреждает митохондрии, приводя к снижению содержания АТФ в ооцитах [15]. Связь между низким содержанием АТФ и плохим качеством ооцита известна [15], так же как и нарушение лютеинизации клеток гранулезы в результате окислительного стресса. Поэтому в физиологическом завершении процесса овуляции крайне важна деятельность системы защиты от свободных радикалов.

Главное звено антиоксидантной системы представляют ферменты (супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, глутатионпероксидаза) и неэнзимные антиоксиданты (витамин Е, витамин С, глутатион, мочевая кислота, альбумин), присутствующие в фолликулах [16, 17]. Высокий уровень активности СОД в фолликулярной жидкости редуцирует повреждения ДНК, вызванные окислительным стрессом в ооцитах и клетках кумулюса, улучшая исходы оплодотворения и развития ооцитов до стадии бластоцисты после инсеминации in vitro, а ингибитор СОД вызывает обратный процесс [17]. Также была продемонстрирована польза добавок витаминов С и Е, увеличивавших число ооцитов в метафазе II и снижавших процент апоптических ооцитов по сравнению с контрольной группой. Так как витамины С и Е, помимо антиоксидантного действия, моделируют чувствительность тканей к половым гормонам [18], следовательно, их дефицит ухудшает общее состояние тканей репродуктивной системы и регенерацию гормонозависимых слизистых оболочек, таких как эндометрий с исходами в гипопластическое дистрофическое состояние ткани или ее неуправляемую пролиферацию.

Окислительный стресс возникает при нарушении баланса между прооксидантами и антиоксидантами [19], или в результате избытка прооксидантов, создаваемого в том числе избыточной массой тела и такими факторами образа жизни, как курение, употребление алкоголя и некоторых медикаментов [12, 20], или дефицит...

Кузнецова И.В.