Подготовка к лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения при сниженном овариальном резерве

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.8.134-142

01.09.2019
13

1) ООО Клиника вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки», Москва, Россия; 2) Кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ О «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; 3) ООО «Центр репродукции человека и ЭКО», Ростов-на-Дону; 4) ООО «АНЭКО», Уфа, Республика Башкортостан; 5) ГФБУН ИХБФМ СО РАН, ООО «Центр персонализированной медицины», Клиника НМТ, Новосибирск; 6) ЭКO Клиника «Источник», Челябинск; 7) ЗАО Медицинский центр «Малыш», Тюмень; 8) ООО Клиника репродуктивного здоровья «ЭКО», Самара; 9) ООО Клиника «Философия жизни», Пермь; 10) ООО «Тонус Мама», Нижний Новгород; 11) ООО «Клиника Генезис», Республика Крым, Симферополь; 12) ООО «Кубанский Медицинский Центр», Краснодар; 13) ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург; 14) ООО КМДЦ «Клиника Нуриевых», Казань; 15) ООО «Центр лечения бесплодия», Челябинск; 16) ЗАО «Центр Семейной медицины», Челябинск; 17) ООО «Клиника профессора В.М. Здановского», Москва; 18) ООО «Мать и дитя Пермь», Пермь; 19) ООО «Геном-Волга», Волгоград; 20) Кафедра акушерства и гинекологии ИДПО ГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск; 21) ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва; 22) Кафедра акушерства и гинекологии ФДПО ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь
Цель. Оценить качество ооцитов, эмбрионов и исходы циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациенток со сниженным овариальным резервом (ОР), получавших инозит перед лечением бесплодия. Материалы и методы. Наблюдательное сравнительное многоцентровое исследование – pre-IVF TIDOR (n=270): 1-я группа (n=158) получала инозит 4000 мг + фолиевая кислота 400 мкг (Иноферт, Italfarmaco S.p.A., Италия), 2-я группа (n=112) не получала инозит перед лечением бесплодия методом ЭКО. Критерии включения: возраст моложе 38 лет, операции на яичниках в анамнезе, содержание антимюллерова гормона (АМГ) <1,0 пг/мл, перенос эмбрионов (ПЭ) ≤2 в цикле овариальной стимуляции (ОС). Результаты. У пациенток 1-й группы получено большее количество зрелых ооцитов (5 (0–7) против 2 (0–5); p=0,049) и эмбрионов хорошего качества (42,2% против 30,1%; p=0,049), установлена большая частота наступления беременности (ЧНБ) на ПЭ (38,1% против 30,0%; p=0,041). Заключение. Женщинам моложе 38 лет после операций на яичниках для повышения эффективности ЭКО целесообразно назначать инозит (Иноферт, Italfarmaco S.p.A., Италия).

Бесплодный брак до сих пор остается глобальной проблемой в медицинских и социальных сферах современного общества. Достигнуты успехи в диагностике и лечении здоровья супружеской пары, но тенденции к снижению числа бесплодия в браке не прослеживается. В России этот показатель неизменно растет и достиг в 2016 г. отметки 278,8 на 100 тыс. женщин в возрасте 18–49 лет, что считается критическим [1]. Доля женского бесплодия в браке достигает 60% [2]. Основная задача репродуктолога при проведении программ овариальной стимуляции (ОС) – получение достаточного числа зрелых ооцитов и эмбрионов хорошего качества. У молодых женщин со сниженным овариальным резервом (ОР) чаще всего в анамнезе отмечаются оперативные вмешательства: резекция яичника (наличие образований), тубэктомия, сальпингоовариолизис. Объем оперативного вмешательства – важный для прогноза реализации репродуктивной функции фактор [3]. Первое место в структуре заболеваний яичников занимает поражение эндометриоидными гетеротопиями, частота которых при бесплодии, по данным разных авторов, составляет от 17 до 44% и может достигать 64% [4]. Лапароскопия – золотой стандарт лечения пациенток с эндометриозом яичников [5]. Травматичное выделение капсулы эндометриоидной кисты с последующим термическим гемостазом области ворот яичника может привести к его острой ишемии и утрате части фолликулярного аппарата, причем в ряде случаев – значимой для реализации фертильности. Данные последних зарубежных метаанализов [6, 7] свидетельствуют о значимом снижении сывороточной концентрации антимюллерова гормона (АМГ), основного маркера ОР, после хирургических вмешательств на органах малого таза. Потенциально низкий уровень ОР – причина не только женского бесплодия, но и неудач экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [8]. В этих условиях оценка качества ооцитов становится одной из главных задач эмбриолога при проведении ЭКО. Оценить морфологию ооцитов и эмбрионов непросто, поскольку основные механизмы, оказывающие влияние на внешний вид ооцита, включают в себя множество факторов [9]. Измененные морфологические характеристики ооцитов негативно сказываются на эффективности оплодотворения и вероятности имплантации эмбрионов [10]. Данные характеристики ооцитов и эмбрионов зависят от таких факторов, как возраст, образ жизни, наличие генетических поломок, вид программы ОС, условия культивирования и др. Исследователи продолжают изучать не только эти факторы, потенциально отражающиеся на качестве гамет и эмбрионов, но и возможности влияния на эту составляющую. В частности, результаты многих последних зарубежных научных исследований продемонстрировали положительный эффект в отношении качества ооцитов и эмбрионов при применении мио-инозитола (инозита) [11].

Инозитолзависимые сигналы играют важную роль на заключительных стадиях созревания яйцеклетки в рамках подготовки к ее успешной активации в момент оплодотворения. Проспективные контролируемые рандомизированные исследования показали, что мио-инозитол улучшает качество не только женских, но и мужских гамет [12, 13]. Важно отметить, что добавление мио-инозитола к фолиевой кислоте у пациенток, которым проводилось лечение бесплодия с помощью ЭКО, позволило уменьшить дозы рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в программах ОС. Таким образом, удалось увеличить число зрелых ооцитов, полученных в программах ЭКО. В настоящее время остается актуальным вопрос о получении достаточного количества эмбрионов хорошего качества у пациенток со сниженным ОР для повышения частоты наступления беременности (ЧНБ) в программах ЭКО.

Цель исследования pre-IVF TIDOR – оценить качество ооцитов, качество эмбрионов и исходы циклов ЭКО у пациенток со сниженным ОР, получавших инозит перед лечением бесплодия методом ЭКО.

Материалы и методы

В наблюдательное сравнительное многоцентровое исследование pre-IVF TIDOR отобраны 270 пациенток с первичным и вторичным бесплодием, обратившихся в клиники вспомогательных репродуктивных технологий России, входящие в состав саморегулируемой организации «Ассоциация клиник ВРТ» (президент  – д.м.н. Э.В. Вартанян, директор ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий “Дети из пробирки”») на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии (заведующая кафедрой – д.м.н., проф. Ю.Э. Доброхотова) лечебного факу...

Список литературы

  1. Здравоохранение в России. 2017. Статистический сборник. М.: Росстат; 2017. 170 с.
  2. Мелконьянц Т.Г., Мингалева Н.В. Регуляторно-адаптивный статус женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза, эндокринного генеза, с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом. Современные проблемы науки и образования. 2015; 6: 170. Доступно по: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23441. Дата обращения 19.04.2019.
  3. Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей яичников. Фундаментальные исследования. 2011; 9: 155.
  4. Сахаутдинова И.В., Кулешова Т.П., Зулкарнеева Э.М., Хабибуллина Р.Н. Функциональное состояние яичников у пациенток репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами. Медицинский вестник Башкортостана. 2016; 11(4): 29-35.
  5. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации. М.; 2013. 86 с.
  6. Allaire C. Endometriosis and infertility: a review. J. Reprod. Med. 2006; 51(3): 164-8.
  7. Хамзин И.З., Шуйская Д.А., Месропян Э.Д., Степанян Э.С. Влияние биполярной коагуляции на овариальный резерв при энуклеации эндометриоидных кист. В кн.: Тезисы 8-го Международного научного конгресса «Оперативная гинекология – новые технологии». СПб.; 2016: 64 с.
  8. Donnez J., Lousse J.C., Jadoul P., Donnez O., Squifflet J. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertil. Steril. 2010; 94(1): 28-32.
  9. Balaban B., Urman B. Effect of oocyte morphology on embryo development and implantation. Reprod. Biomed. Online. 2006; 12(5): 608-15.
  10. Akande A.V., Asselin J., Keay S.D., Cahill D.J., Muttukrishna S., Groome N.P., Wardle P.G. Inhibin A, inhibin B and activin A in follicular fluid of infertile women with tubal damage, unexplained infertility and endometriosis. Am. J. Reprod. Immunol. 2000; 43(2): 61-9.
  11. Best M.D., Zhang H., Prestwich G.D. Inositol polyphosphates, diphosphoinositol polyphosphates and phosphatidylinositol polyphosphate lipids: structure, synthesis, and development of probes for studying biological activity. Nat. Prod. Rep. 2010; 27(10): 1403-30. https://dx.doi.org/10.1039/b923844c.
  12. Korosi T., Barta C., Rokob K., Torok T. Physiological Intra-Cytoplasmic Sperm Injection (PICSI) outcomes after oral pretreatment and semen incubation with myo-inositol in oligoasthenoteratozoospermic men: results from a prospective, randomized controlled trial. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2017; 21(2, Suppl.): 66-72.
  13. Bevilacqua A., Carlomagno G., Gerli S., Montanino Oliva M., Devroey P., Lanzone A. et al. Results from the International Consensus Conference on myo-inositol and D-chiro-inositol in Obstetrics and Gynecology – assisted reproduction technology. Gynecol. Endocrinol. 2015; 31(6): 441-6. https://dx.doi.org/10.3109/09513590.2015.1006616.
  14. Van den Bosch T., Dueholm M., Leone F.P.G., Valentin L., Rasmussen C.K., Votino A. et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015; 46(3): 284-98. https://dx.doi.org/10.1002/uog.14806.
  15. Leone F.P.G., Timmerman D., Bourne T., Valentin L., Epstein E., Goldstein S.R. et al. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 35(1): 103-12. https://dx.doi.org/10.1002/uog.7487.
  16. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» от 12 февраля 2013 г.
  17. Gardner D.K., Schoolcraft W.B. In vitro culture of human blastocysts. In Jansen R., Mortimer D. (eds). Toward Reproductive Certainty. Fertility and Genetics Beyand. 1999. London: Parthenon Publishing. 1999: 378-88.
  18. Радзинский В.Е., и др. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. М.: StatusPraesens. 2016; 80.
  19. Kessler L.M., Craig B.M., Plosker S.M., Reed D.R., Quinn G.P. Infertility evaluation and treatment among women in the United States. Fertil. Steril. 2013; 100(4): 1025-32. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2013.05.040.
  20. Вартанян Э.В., Девятова Е.А., Цатурова К.А., Аглямова Д.Р. Роль системной терапии при бесплодии и неудачах реализации репродуктивной функции. Акушерство, гинекология и репродукция. 2018; 12(1): 5-16.
  21. Sihag P., Tandon A., Pal R., Jain B.K., Bhatt S., Kaur S., Sinha A. Sonography in male infertility: a look beyond the obvious. J. Ultrasound. 2018; 21(3): 265-76. https://dx.doi.org/10.1007/s40477-018-0294-5.
  22. Kamel R.M. Management of the infertile couple: an Evidence based protocol Reprod. Biol. Endocrinol. 2010; 8: 21.
  23. Aslam I., Azhar T., Awais N. Laparoscopic evaluation of tubal factors in infertile patients. Professional Med. J. 2016; 23(4): 472-7. https://dx.doi.org/10.17957/ TPMJ/16.3294.
  24. Pereira N., Setton R., Petrini A.C., Lekovich J.P., Elias R.T., Spandorfer S.D. Is anti-Müllerian hormone associated with IVF outcomes in young patients with diminished ovarian reserve? Womens Health. 2016; 12(2): 185-92. https://dx.doi.org/10.2217/whe.15.102.
  25. Yun B.H., Kim G., Park S.H., Noe E.B., Seo S.K., Cho S. et al. .In vitro fertilization outcome in women with diminished ovarian reserve. Obstet. Gynecol. Sci. 2017; 60(1): 46-52. https://dx.doi.org/10.5468/ogs.2017.60.1.46.
  26. Rasool S. et Shah D. Fertility with early reduction of ovarian reserve: the last straw that breaks the Camel’s back / Fertil Res Pract. 2017;3:15. DOI: 10.1186/s40738-017-0041-1.
  27. Kultu T., Özkaya E., Sanverdi I. The relationship between estradiol-progesterone alterations after ovulation trigger and treatment success in intrauterine insemination cycles / Turk J Obstet Gynecol. 2016;13(2):56-61. DOI: 10.4274/tjod.45656.
  28. Prasad S., Kumar Y., Sindhal M. et al. Estradiol Level on Day 2 and Day of Trigger: A Potential Predictor of the IVF-ET Success / J Obstet Gynaecol India. 2014;64(3):202-207. DOI: 10.1007/s13224-014-0515-6.
  29. Kedem A., Haas J., Geva L.L., Yerushalmi G., Gilboa Y. et al. Ongoing pregnancy rates in women with low and extremely low AMH levels. A multivariate analysis of 769 cycles. PLoS One. 2013; 8(12): e81629. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0081629.
  30. Fadhlaoui A., de la Joiniere J.B., Feki A. Endometriosis and infertility: how and when to treat? Front. Surg. 2014; 1: 24. https://dx.doi.org/10.3389/fsurg.2014.00024.
  31. Bongioanni F., Revelli A., Gennarelli G., Guidetti D., Delle Piane L.D., Holte J. Ovarian endometriomas and IVF: a retrospective case-control study. Reprod. Biol. Endocrinol. 2011; 9: 81. Available at: http://www.rbej.com/content/9/1/81.
  32. Maignien C., Santulli P., Gayet V., Lafay-Pillet M.C., Korb D., Bourdon M. et al. Prognostic factors for assisted reproductive technology in women with endometriosis-related infertility. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 216(3): 280. e1-9.
  33. Mavrelos D., Saridogan E. Treatment of endometriosis in women desiring fertility. J. Obstet. Gynecol. India. 2015; 65(1): 11-6. https://dx.doi.org/10.1007/s13224-014-0652-y.
  34. Almog B., Eldar I., Barkan G., Amit A., Wagman I., Levin I. Embryo quality in controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization in young poor responders. Gynecol. Endocr. 2014; 30(9): 657-9. https://dx.doi.org/10.3109/095113590.2014.920003.
  35. Российская ассоциация репродукции человека. Регистр ВРТ. Отчет за 2016 год. СПБ.: Изд-во «Типография», 2018. 71 с.
  36. ESHRE Annual Report, 2017. https://www.eshre.eu/-/media/sitecore-files/AboutESHRE/913479_ESHRE_AnnualReport2017_WEB_DEF.pdf?la=en&hash=47C0F3A9BE8ECFA7DD5DF306F899CEB2ABCF920F (date of appeal 14.06.2019).

Поступила 27.05.2019

Принята в печать 21.06.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Вартанян Эмма Врамовна, д.м.н., директор ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий “Дети из пробирки”», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент саморегулируемой организации «Ассоциация клиник ВРТ», акушер-гинеколог, репродуктолог. Адрес: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 2;
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Цатурова Кристина Ашотовна, к.м.н., главный врач, акушер-гинеколог, репродуктолог, ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий “Дети из пробирки”». Адрес: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 2.
Девятова Екатерина Александровна, к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог, ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий
“Дети из пробирки”». Адрес: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 2.
Михайлюкова Анна Сергеевна, акушер-гинеколог, репродуктолог, ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий “Дети из пробирки”».
Адрес: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 2.
Левин Виталий Александрович, эндокринолог, ООО «Клиника вспомогательных репродуктивных технологий “Дети из пробирки”».
123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 2.
Сагамонова Каринэ Юрьевна, д.м.н., директор ООО «Центр репродукции человека и ЭКО», профессор кафедры акушерства, гинекологии № 4 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, акушер-гинеколог, репродуктолог. Адрес: 344068, г. Ростов-на-Дону, ул. Бодрая, д. 90А.
Громенко Дмитрий Сергеевич, д.м.н., директор ООО «АНЭКО», уролог. Адрес: 450029, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Путейская, д. 2.
Овсянникова Татьяна Викторовна, д.м.н., главный врач, акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики, ГФБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» Сибирского отделения РАН, ООО «Центр персонализированной медицины», Клиника НМТ. Адрес: 630090, г. Новосибирск, ул. Пирогова, д. 25/4.Эрлихман Надежда Марковна, к.м.н., акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики, ЭКО Клиника «Источник».
Адрес: 454100, г. Челябинск, ул. Чичерина, д. 36 В.
Колосова Елена Александровна, начальник медицинской части ЗАО Медицинский центр «Малыш», акушер-гинеколог, репродуктолог.
Адрес: 625002, г. Тюмень, ул. Свердлова, д. 35, корп. 1а.
Сафронова Елена Валентиновна, к.м.н., акушер-гинеколог, репродуктолог, ООО Клиника репродуктивного здоровья «ЭКО». Адрес: 443030, г. Самара, пр-т К. Маркса, д. 6.
Фотина Ольга Владимировна, главный врач, акушер-гинеколог, репродуктолог, ООО Клиника «Философия жизни». Адрес: 614107, г. Пермь, ул. Ким, д. 64.
Красновская Елена Васильевна, главный врач, акушер-гинеколог, репродуктолог, ООО «Тонус Мама». Адрес: 603000, г. Нижний Новгород, ул. Воровского, д. 22.
Пожарищенская Татьяна Григорьевна, заведующая отделением планирования семьи и репродукции человека, акушер-гинеколог, репродуктолог,
ООО «Клиника ГЕНЕЗИС». Адрес: Республика Крым, 295026, г. Симферополь, ул. Семашко, д. 4.
Аутлева Сусанна Руслановна, к.м.н., акушер-гинеколог, репродуктолог, ООО «Кубанский Медицинский Центр». Адрес: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, д. 65.
Гзгзян Александр Мкртичевич, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии СПбГУ, руководитель отделения вспомогательных репродуктивных технологий, ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», акушер-гинеколог, репродуктолог.
Адрес: 199034, г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3.
Нуриев Ильяс Рафаилович, директор ООО КМДЦ «Клиника Нуриевых», уролог.
Адрес: 420110, г. Казань, ул. Братьев Касимовых, д. 40а.
Воропаева Екатерина Евгеньевна, д.м.н., главный врач ООО «Центр лечения бесплодия», акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики.
Адрес: 454048, г. Челябинск, ул. Яблочкина, д. 3.
Пестова Татьяна Ивановна, к.м.н., главный врач ЗАО «Центр Семейной медицины», акушер-гинеколог, репродуктолог. Адрес: 454021, г. Челябинск, ул. Логовая, д. 13.
Здановский Валерий Мстиславович, профессор, д.м.н., генеральный директор ООО «Клиника профессора В.М. Здановского», акушер-гинеколог, репродуктолог.
Адрес: 115191, г. Москва, Холодильный пер., д. 2, стр. 2.
Ким Наталия Алексеевна, к.м.н., акушер-гинеколог, репродуктолог ООО «Мать и дитя Пермь», доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК ППС «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера». Адрес: 614000, г. Пермь, ул. Екатерининская, д 64.
Котельников Александр Николаевич, к.м.н., директор ООО «Геном-Волга», анестезиолог-реаниматолог. Адрес: 400078, г. Волгоград, пр-т Ленина, д. 102А.
Сафронов Олег Владимирович, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ИПДО ГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, акушер-гинеколог. Адрес: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64.
Назаренко Татьяна Алексеевна, д.м.н., профессор, директор института репродуктивной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, акушер-гинеколог, репродуктолог.
Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Ионова Русудан Магометовна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФДПО ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, акушер-гинеколог. Адрес: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, д. 310.
Для корреспонденции: ответственный автор – Девятова Екатерина Александровна, e-mail: devyatova@baby-ivf.ru, тел.: 8(495)981-85-80.

Для цитирования: Вартанян Э.В., Цатурова К.А., Девятов Е.А., Михайлюкова А.С., Левин В.А., Сагамонова К.Ю., Громенко Д.С., Овсянникова Т.В., Эрлихман Н.М., Колосова Е.А., Сафронова Е.В., Фотина О.В., Красновская Е.В., Пожарищенская Т.Г., Аутлева С.Р., Гзгзян А.М., Нуриев И.Р., Воропаева Е.Е., Пестова Т.И., Здановский В.М., Ким Н.А., Котельников А.Н., Сафронов О.В., Назаренко Т.А., Ионова Р.М. Подготовка к лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения при сниженном овариальном резерве.
Акушерство и гинекология. 2019; 8: 134-42.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.8.134-142

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь