Подготовка к протоколу ЭКО после оперативного лечения эндометриом яичников

Цель исследования. Оценить эффективность подготовки к протоколу ЭКО с помощью диеногеста и агонистов гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ) у больных после оперативного лечения эндометриом яичников.
Материал и методы. 144 пациентки репродуктивного возраста после оперативного лечения эндометриом яичников были разделены на 3 группы: I группа (38 пациенток) – диеногест в дозировке 2 мг в сутки (3-6 месяцев до протокола ЭКО); II группа (70 пациенток) –препараты аГнРГ в депо форме (3-6 месяцев до протокола ЭКО); III группа (36 пациенток) – без гормональной терапии перед протоколом ЭКО.
Результаты. Частота клинической беременности в протоколах ЭКО у больных после терапии диеногестом в 2,5 раза (44,7% и 16,7% соответственно; p=0,01), а частота родов – в 3 раза выше (36,8% и 11,1% соответственно; p=0,01) по сравнению с таковой у пациенток без гормонального лечения. Частота клинической беременности и родов в группе пациенток, получавших аГнРГ, была выше, чем в группе без лечения (34,3% и 28,6%, соответственно), но без статистической значимости.
Заключение. Применение диеногеста 2 мг в сутки у пациентов после оперативного лечения эндометриом яичников повышает эффективность протоколов ЭКО.

Преодоление бесплодия у больных с генитальным эндометриозом является одной из наиболее актуальных проблем акушерства и гинекологии. Это обусловлено его высокой частотой, мультифакториальной природой нарушения репродуктивной функции при данном заболевании, а также необоснованными повторными оперативными вмешательствами на органах малого таза, отсутствием противорецидивной терапии и поздним использованием вспомогательных репродуктивных технологий [1–3].

Наиболее сложной научно-практической задачей представляется преодоление бесплодия у пациенток с тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза (НГЭ), включающими в себя поражение яичников [4, 5]. По разным оценкам, среди пациентов с НГЭ, частота встречаемости эндометриом составляет 17–44% [6]. Оптимальным методом преодоления бесплодия в этом случае является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [2].

При планировании протокола ЭКО чрезвычайно важным аспектом является подготовка пациенток, в том числе в период так называемого периконцепционного окна, в течение которого высока вероятность эпигенетических нарушений. Считается, что данный период охватывает время шести месяцев до срока планирования беременности (соответственно даты вступления в протокол ЭКО), период имплантации и раннего развития эмбриона (до 10 недель беременности). По нашему мнению, подготовка должна носить гармоничный характер. Это включает в себя следующие позиции:

• профилактика врожденных пороков развития;
• общие рекомендации (контроль веса, умеренные физические нагрузки, рациональный характер питания, недопущение курения и иных вредных привычек, ограничение употребления ненужных лекарственных препаратов);
• своевременность использования протокола ЭКО;
• гормональная супрессивная терапия в течение 3–6 месяцев до вступления в протокол ЭКО.

Профилактика врожденных пороков развития

Врожденные пороки развития принято рассматривать как результат воздействия комплекса факторов: как экзогенных, так и эндогенных. Фолиевая кислота один из компонентов необходимых для нормального развития плода и ее дефицит может проявить себя повышением риска разнообразных осложнений, в том числе связанных с областями интенсивного деления клеток (трофобласт, эмбриобласт, плацента). Во многих исследованиях выявлена взаимосвязь между дефицитом фолиевой кислоты и ассоциированной с ней гипергомоцистеинемией и оксидативного стресса на формирование плаценты, риск отслойки хориона и плаценты, инфарктов плаценты, развитие плацентарной недостаточности, в том числе обусловленной дефектами формирования плацентарного сосудистого русла. Показано, что кумулятивный риск преждевременных родов имеет обратную зависимость от длительности приема фолиевой кислоты в преконцепционный период. При этом адекватное содержание фолатов в эритроцитах при наступлении беременности снижает вероятность преждевременных родов на 50–70% [7]. Эта позиция является еще более актуальной для больных с тяжелыми формами эндомериоза. В ретроспективном когортном исследовании, опубликованном в 2009 году S. Fernando и соавт., проанализированы исходы беременностей в результате ЭКО у пациенток с эндометриозом в период с 1991 по 2004 годы. В результате анализа установлено, что частота синдрома задержки развития плода и преждевременных родов в группе пациенток с наличием эндометриомы яичника была в два раза выше, чем в группах с другими формами эндометриоза [8], что подтверждает необходимость уделять особое внимание подготовке к протоколу ЭКО и последующей беременности у данной группы пациентов.

Наряду с перечисленным, ключевой особенностью дефицита фолиевой кислоты является значительный риск пороков незаращения нервной трубки у потомства (ДНТ). ДНТ занимают одно из первых мест в структуре врожденных пороков развития, являющихся причиной заболеваемости и смертности новорожденных. Такие формы ДНТ, как анэнцефалия и расщелина позвоночника (spina bifida) несовместимы с жизнью или приводят к тяжелой инвалидизации. О наличии взаимосвязи между нарушением фолатзависимых процессов и развитием ДНТ известно уже давно [9]. Углубленные исследования показали, что риск формирования ДНТ сильно возрастает при повышенной концентрации гомоцистеина в плазме крови. В свою очередь, прием фолиевой кислоты позволяет снизить содержание гомоцистеина и таким образом уменьшить риск развития ДНТ. В связи с этим, в ряде стран были введены меры по профилактике дефицита фолатов. Так, в США с 1998 г. действует программа обогащения зерновых продуктов фолиевой кислотой в количестве 140 мг на каждые 100 г [10]. Для того чтобы оценить эффективность такой профилактики, Центрами по профилактике и контролю заболеваемости США (Centers for Disease Control and Prevention) была проведена сравнительная оценка частоты встречаемости ДНТ до внедрения профилактической программы и после. Для анализа был взят временной период с 1995 по 2011 гг. Полученные авторами результаты выявили снижение случаев ДНТ на 28% в период после 1998 г., что составляет почти треть от общего количества [11]. Исследователи отметили,...

Коган И.Ю., Геркулов Д.А.