Акушерство и Гинекология №4 (приложение) / 2012
Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение
Федеральное государственное бюджетное учреждение Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России
Список терминов и сокращений:
- КТГ – кардиотокографическое исследование;
- РКИ – рандомизированное клиническое исследование;
- СЗРП – синдром задержки роста плода;
- УЗИ – ультразвуковое исследование.
Доказательства, использованные в данном протоколе, распределены по категориям, согласно представленной ниже таблице.
Определение
Родовозбуждение (induction of labor) – искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.
Подготовка шейки матки к родам (preinduction, cervical ripening) – мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.
Цель
Цель подготовки шейки матки и родовозбуждения: предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинических ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.
Введение
В последние годы в акушерстве наблюдается увеличение частоты индукции родов (родовозбуждения) и в развитых странах частота индуцированных родов достигает 20–25% 32,47. Индукция родов не является безопасной процедурой, а эффективность зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний, времени проведения, метода или последовательности применения методов, обоснованных в конкретной клинической ситуации. Данное положение обусловливает необходимость оптимизации подходов к подготовке шейки матки и родовозбуждению, а также создание алгоритмов их проведения.
Показания и противопоказания
В настоящее время общепризнанными показаниями к проведению родовозбуждения являются преждевременное излитие околоплодных вод в доношенном сроке беременности, перенашивание беременности, изосенсибилизация крови матери и плода, внутриутробная гибель плода. В некоторых странах в качестве показаний к индукции родов рассматривают синдром задержки роста плода, преждевременную отслойку плаценты, хориоамнионит, предшествующее кесарево сечение, осложнение беременности гипертензией или преэклампсией 11,28. Показанием к досрочному завершению беременности путем родовозбуждения может служить соматическое заболевание беременной. К таким состояниям эксперты ACOG относят сахарный диабет, заболевания почек, хронические заболевания легких, хроническую артериальную гипертензию, антифосфолипидный синдром 28.
Кроме того, нередко проводят элективное родовозбуждение (по желанию женщины, при наличии логистических причин – доступного родовспомогательного учреждения, риске быстрых или стремительных родов, по психосоциальным причинам).
В настоящее время гестационный диабет обычно не рассматривают как показание к индукции родов, исключение составляет его сочетание с плацентарной недостаточностью или неконтролируемая форма 47. Также не выявлено различий в исходах индуцированных родов и выжидательной тактики со спонтанным развитием родовой деятельности при крупном плоде (1a) 30. До настоящего времени нет окончательного мнения относительно преимуществ родовозбуждения перед выжидательной тактикой при СЗРП (1b) 21. Вместе с тем, учитывая связь задержки роста плода с плацентарной недостаточностью и высокий риск перинатальной смертности, рекомендуется рассматривать вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения 29. Тазовое предлежание плода не является показанием к индукции родов, и ее проведение представляет повышенный риск осложнений. Однако в редких ситуациях (неудаче или отказе от наружного поворота в 36 нед и кесарева сечения в доношенном сроке) при необходимости родоразрешения возможно проведение родовозбуждения после обсуждения с беременной ассоциированных с ним рисков 29. Немногочисленные данные о сравнении исходов индуцированных родов по требованию беременной и выжидательной тактики показали отсутствие различий в неонатальных исходах. Вместе с тем в группе женщин с индуцированными родами чаще встречались влагалищные родоразрешающие операции, реже – кесарево сечение (1a) 23. В связи с этим не рекомендуется индукция родов по требованию женщины, но в особых ситуациях (психосоциального характера) – возможно в сроке 40 нед беременности и более 29. В литературе нет исследований об исходах родов при родовозбуждении у женщин, в анамнезе у которых были стремительные роды.
Тенденция к перенашиванию беременности является одним из ведущих показаний к преиндукции и индукции родов. Это связано с тем, что при сроке гестации 41 нед и более возрастает частота осложнений со стороны матери и плода: асфиксии в родах (ОШ=1,81, 95% ДИ 1,5–2,2), мекониальной аспирации, дистоции плечиков, влагалищных родоразрешающих операций (ОШ=1,15, 95% ДИ 1,09–1,22), разрывов промежности III и IV степеней (ОШ=1,2, 95% ДИ 1,06–1,24) (1b) 9,12. Кроме того, имеется повышение перинатальной заболеваемости, смертности и частоты мертворождения (2а–2b) 2,3,26,38. Следовательно, преиндукция и индукция родов в данной группе пациенток является способом профилактики этих осложнений. В связи с этим ряд ассоци...
