Подготовка шейки матки к родам

Представлен обзор литературы, посвященной оценке эффективности, безопасности, определению оптимальных доз и режимов использования, частоте побочных эффектов медикаментозных средств, используемых для подготовки шейки матки к родам. В настоящее время доказана эффективность и целесообразность применения простагландинов (ПГ) и мифепристона. Из ПГ чаще применяют аналоги ПГЕ2 или ПГЕ1. Наиболее часто используют интрацервикальный и влагалищный методы введения ПГ. ПГ для созревания шейки матки обычно применяют в стационаре, так как они могут вызвать ряд побочных эффектов. Мифепристон характеризуется как препарат, моделирующий естественные процессы созревания шейки матки и фактически не имеющий клинически значимых побочных эффектов. Допускается использование мифепристона для дородовой подготовки в амбулаторных условиях. В доступной нам научной литературе нет исследований по сравнению эффективности применения мифепристона и ПГ, а вопросы использования препаратов, стимулирующих образование оксида азота, в настоящее время остаются недостаточно изученными.

Готовность матки к родам является одним из главных факторов, определяющих их течение и исход как при спонтанном развитии родовой деятельности, так и при родовозбуждении [1, 2]. Клиническим отражением готовности матки к родам является степень зрелости ее шейки [3].

В настоящее время применяют как медикаментозные, так и механические методы подготовки шейки матки (ШМ) к родам. Наиболее часто используемыми медикаментозными средствами являются простагландины (ПГ) и антипрогестины (мифепристон). Из механических методов чаще всего
применяют введение в ШМ баллона Фолея, ламинирий или гигроскопических расширителей.

Имеются сообщения о применении релаксина [4], гиалуронидазы [5], эстрогенов с целью созревания шейки матки [6]. Однако данных этих исследований недостаточно для подтверждения эффективности указанных методов.

ПГ являются одними из наиболее распространенных медикаментозных средств, используемых для подготовки ШМ к родам. ПГF2α повышает чувствительность адренергической передачи в гладкомышечных клетках, способствует высвобождению ионов кальция. ПГЕ2 усиливает миграцию
нейтрофилов и продукцию интерлейкина-8, повышает синтез коллагеназы и деградацию коллагена в ШМ, способствует развитию координированной сократительной деятельности миометрия. В отличие от окситоцина и ПГF2α он стимулирует синтез сурфактанта в легких плода, поддерживает адекватный уровень эндорфинов, что повышает устойчивость плода к стрессорным воздействиям [7]. В настоящее время в акушерской практике распространены аналоги ПГF2α – карбопрост, динопрост; ПГЕ1 – мизопростол; ПГЕ2 – динопростон, сульпростон. При внутривенном введении максимальная концентрация ПГ в крови достигается через 10–30 минут. ПГ быстро метаболизируются, период полувыведения составляет от 1 до 5 минут. При интрацервикальном или влагалищном введении препаратов максимальная концентрация ПГ в плазме крови достигается через 30–45 минут, продолжительность действия – 6–8 часов [7].

С целью подготовки ШМ и индукции родов используют разные пути введения ПГ. Lucas M. и Bricker L. (2000) оценили результаты 13 рандомизированных клинических исследований (1165 женщин) и пришли к заключению, что внутривенное введение ПГF2α и ПГЕ2 более эффективно, чем окситоцина (относительный риск [RR] – 0,85; 95 % доверительный интервал [CI] – 0,61–1,18). Однако использование ПГ достоверно чаще сопровождалось гиперстимуляцией матки и побочными эффектами (тромбофлебит, гипертермия, тошнота, диарея) [8].

Другое большое исследование посвящено оценке эффективности и приемлемости орального пути введения ПГЕ2 в сравнении с плацебо или введением окситоцина (орально или внутривенно) [9]. По сравнению с плацебо оральный прием ПГЕ2 закономерно чаще приводил к созреванию ШМ и развитию родовой деятельности, что сочеталось со снижением частоты абдоминального родоразрешения. Однако в сравнении с внутривенной инфузией окситоцина частота родоразрешений в течение 24 часов была ниже и применение ПГ сопровождалось большей частотой гастроинтестинальных побочных эффектов.

Hutton E.K. и Mazurkewich E.L. исследовали экстраамниальный путь введения ПГ [10]. Как показали полученные результаты, экстраамниальное введение ПГЕ2 чаще способствовало созреванию ШМ по сравнению с плацебо или использованием катетера Фолея (RR – 0,59; 95 % CI – 0,41–0,86). В то же время экстраамниальное введение ПГF2α было менее эффективным, чем ПГЕ1 во влагалище (RR – 2,43; 95 % CI – 1,42–4,15). В целом авторы пришли к заключению, что в настоящее время недостаточно информации о применении этого метода в клинической практике.

Наиболее разработанными и распространенными путями введения ПГ с целью подготовки ШМ к родамявляются интрацервикальный и влагалищный. В настоящее время в базе данных Cochrane имеется более 60 исследований, посвященных этим методам. Анализ 28 работ (3764 женщины) показал, что в сравнении с плацебо или отсутствием лечения интрацервикальное введение ПГЕ2 достоверно чаще приводит к созреванию ШМ и развитию родовой деятельности [11]. При этом у женщин с исходно незрелой ШМ и целым околоплодным пузырем достоверно снижается частота родоразрешения путем кесарева сечения. Вероятность гиперстимуляции матки у женщин этой группы была выше. Однако она не сопровождалась возрастанием частоты нарушений сердечного ритма плода по данным кардиотокографии. В настоящее время в некоторых странах подготовка ШМ к родам влагалищным введением динопростона считается “золотым стандартом” [12].

По сравнению с плацебо при влагалищном введении ПГЕ2 число женщин со зрелой ШМ увеличилось в 2 раза (21,6 против 40,3 %), вероятность естественного родоразрешения в течение 24 часов – в 5 раз (18,1 против 98,9 %), потребность в применении окситоцина снизилась в 1,5 раза (35,1 против 43,8 %) [13]. Однако при этом существенно возросла частота гиперстимуляции матки с изменениями ритма сердцеби...

Баев О.Р.