Подход к лечению пациента с Т2-ассоциированной астмой с помощью биологической терапии: клинический случай из реальной практики

Обоснование. Настоящая статья посвящена описанию Т2-ассоциированной бронхиальной астмы (БА), роли основных цитокинов, формирующих Т2-воспаление. Сделан акцент на участии интерлейкинов-4 и -13 в патогенезе БА как ключевых цитокинов в запуске и поддержании Т2-воспаления.
Описание клинического случая. В статье представлен клинический случай с подбором биологического препарата и в дальнейшем длительного и эффективного применения биологической молекулы дупилумаба для лечения и контроля тяжелой Т2-ассоциированной БА.
Заключение. В случае нашего пациента дупилумаб значимо улучшил контроль тяжелой БА, не было зафиксировано обострений и эпизодов приема системных глюкокортикостероидов. Самым значимым эффектом для пациента явилось повышение псиохоэмоционального фона, расширение физической и социальной активности и как следствие – улучшение качества жизни.

Введение

Более 300 млн человек в мире страдают бронхиальной астмой (БА), при этом по крайней мере 250 тыс. человек ежегодно умирают от БА, что делает ее наиболее распространенным и социально значимым хроническим заболеванием легких [1]. Тяжелая астма составляет относительно небольшую часть (3–10%) всех случаев БА и так же, как и БА, в целом гетерогенна [2, 3].

Воспаление 2-го типа играет важную роль в патогенезе, по крайне мере половины всех случаев астмы. БА, обусловленную T2-воспалением, называют Т2-БА. Роль воспаления 2-го типа в патогенезе БА доказана и признается национальными и международными экспертами, что нашло отражение в обновленных рекомендациях Глобальной инициативы по лечению и профилактике астмы (Global Initiative for Asthma, GINA 2020) [4].

В развитии БА участвуют, с одной стороны, генетические факторы, с другой – факторы внешней среды. Взаимодействие этих факторов и приводит к формированию БА. Доминирование T2-иммунного ответа, развивающегося в нижних дыхательных путях, составляет основу иммунологических нарушений в большинстве случаев БА. Инициаторами воспалительного иммунного ответа 2-го типа (Т2-иммунного ответа) являются клетки и медиаторы воспаления, относящиеся к механизмам врожденного и адаптивного иммунитета [5]. Помимо Тh2-лимфоцитов в формировании эозинофильного воспаления при БА принимают участие недавно открытые клетки врожденного иммунитета – ILC2 (врожденные лимфоидные клетки 2-го типа), которые, как и Th2-лимфоциты, в избыточном количестве генерируют цитокины Т2-профиля: интерлейкины (ИЛ)-4, -5 и -13. Таким образом, название этого типа воспаления и эндотипа БА было изменено с Th2, что подразумевало продукцию этих цитокинов исключительно Th2-лимфоцитами, на воспаление 2-го типа (Т2-воспаление), которое, соответственно, лежит в основе Т2-БА. В основе аллергической БА, поздней эозинофильной, в т.ч. аспириновой, БА лежит преимущественно T2-эозинофильное воспаление, тогда как воспалительную основу БА, ассоциированной с ожирением, БА курильщиков и БА с очень поздним дебютом составляет не Т2-воспаление.

Как свидетельствуют исследования, большая часть больных тяжелой БА относится к T2-эндотипу БА и имеют эозинофильное воспаление в слизистой оболочке нижних дыхательных путей. Так, по данным отечественных исследователей Г.Р. Сергеевой и соавт., полученным в 2015 г., у 77% больных тяжелой БА присутствует фенотип атопической астмы, ассоциированный с эозинофильным воспалением дыхательных путей [6].

Как известно, T2-воспаление возникает в ответ на аллергены окружающей среды у лиц с атопией. CD4+-Th2-клетки характеризуются высокой экспрессией транскрипционного фактора GATA-3 и секрецией цитокинов T2-профиля (ИЛ-4, -5, -9, -13), которые активно участвуют в дифференцировке Т-лимфоцитов и переключении В-лимфоцитов на синтез аллерген-специфического IgE. Эти цитокины участвуют в запуске реакций гиперчувствительности в нижних дыхательных путях, активируя и поддерживая воспалительный процесс в слизистой оболочке и ремоделирование бронхиальной стенки. Помимо аллергенов респираторные вирусы и аэрополлютанты также вносят свой вклад в формирование и поддержание эазинофильного воспаления в слизистой оболочке нижних дыхательных путей при БА. Каскад воспалительных событий, вызванный T2-цитокинами, объясняет многое в патологии, составляющей основу ключевых клинических проявлений БА: бронхиальной гиперреактивности, обструкции бронхов и гиперсекреции слизи [7].

Т2-БА часто ассоциирована с другими заболеваниями, в основе которых также лежит Т2-воспаление. Это прежде всего аллергический ринит, атопический дерматит, хронический полипозный риносинусит. Хотя эти заболевания представляют собой группу гетерогенных иммуноопосредованных заболеваний, они объединены общими патогенетическими механизмами. Цитокинами, играющими ведущую роль в развитии данных заболеваний, являются ИЛ-4, -5 и -13 [8, 9].

Понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе Т2-ассоциированных заболеваний, стратегически важное для принятия клинических решений при выборе дальнейшей терапии. Согласно национальным и международным клиническим рекомендациям [2, 3], в настоящее время пациентам с тяжелой БА, которые соответствуют критериям Т2-БА и не достигают контроля с помощью традиционной фармакотерапии, прежде всего высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) и длительно действующего антихолинергического препарата, следует рассмотреть назначение биологического препарата как следующий этап лечения до назначения оральных глюкокортикостероидов (ГКС). Правильный выбор пациентов для биологической терапии основывается не только на анамнестических, клинических и функциональных критериях, но и на обязательном определении биомаркеров: эозинофилов крови, FeNO, IgE [3, 10].

Среди пяти зарегистрированных биологических препаратов лечения тяжелой БА особое место занимает препарат дупилумаб (Дупиксент®), одобренный к применению и в России, и в мире при ряд...

М.Ю. Передельская, О.В. Себекина, Н.М. Ненашева, Ю.А. Передельский