Подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и лечению анемии в терапевтической практике

Аннотация. Анемия – глобальная проблема здравоохранения, затрагивающая как развивающиеся, так и развитые страны. В структуре этой патологии наиболее часто встречаются формы, вызванные дефицитом микроэлементов и витаминов: железодефицитная, B12- и фолиеводефицитная анемии. Высокая распространенность данной группы заболеваний требует своевременного подтверждения диагноза и назначения эффективной и безопасной терапии. Помимо оценки клинической картины, «золотым стандартом» диагностики анемий является исследование лабораторных показателей, в особенности общего анализа крови (количество эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, уровни гематокрита и эритроцитарных индексов), биомаркеров метаболизма железа (концентрация сывороточного железа, трансферрина, ферритина, общая железосвязывающая способность сыворотки и насыщение трансферрина железом) и собственно витаминов. Современные подходы к терапии анемий включают прием низкодозированных пероральных форм препаратов железа для профилактики и лечения железодефицитных состояний и высокодозных пероральных препаратов цианокобаламина для терапии B12-дефицитных состояний.

ВВЕДЕНИЕ

Анемия – наиболее распространенное гематологическое заболевание во всем мире. Согласно исследованию Глобального бремени болезней (The Global Burden of Disease, GBD) [1], в 2019 г. было зарегистрировано 1,8 млрд случаев анемии (23 176,2 на 100 тыс. населения). Таким образом, эта патология наблюдалась у 13,4% всего населения планеты. По данным Росстата [2], на 2020 г. заболеваемость анемией в России составляла 1406,8 случая на 100 тыс. населения, при этом 438,9 случая на 100 тыс. были диагностированы впервые.

Частота встречаемости анемии во всем мире зависит от возраста, пола и социально-экономических условий [3]. К группам населения, наиболее предрасположенным к ее развитию, относятся дети в возрасте до 5 лет, женщины репродуктивного возраста, а также лица старше 60 лет [1–3]. Так, у мужчин анемия встречается в 18%, в то время как у женщин – уже в 35% случаев [3, 4]. В возрасте 1–4 лет заболевание выявляется у 43% детей [3, 4]. По некоторым данным, распространенность анемии в России у пожилых людей достигает 23%, при этом у госпитализированных пациентов эта патология диагностируется в 36–80% случаев [5]. В 2010 г. на долю анемии приходилось 68,4 млн лет жизни, прожитых с инвалидностью (англ. disability-adjusted life year – DALY), или 9% от общего глобального бремени инвалидности из-за всех состояний [6]. В связи с высокой заболеваемостью, развитием осложнений, социально-­экономическим бременем анемии Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поставила цель снизить распространенность этой патологии у женщин репродуктивного возраста на 50% к 2025 г. [7].

ПРИЧИНЫ И ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АНЕМИИ

Наиболее частая причина развития анемии – дефицит микроэлементов, в особенности железа. Этот микроэлемент является наиболее распространенным биометаллом, который вовлечен в поддержание биохимических процессов, обеспечивающих нормальный метаболизм организма [8, 9]. В качестве кофактора или составляющей простетических групп (компонентов неаминокислотной природы, прочно соединенных с белком, например, при помощи ковалентной связи, и играющих важную роль в реализации биологической активности соответствующего белка) различных ферментов железо обеспечивает транспорт кислорода и электронов в окислительно-восстановительных реакциях, принимает участие в синтезе дезоксирибонуклеиновых кислот, различных нейротрансмиттеров, белков, отдельных аминокислот, а также в лекарственной детоксикации [8, 9]. Железо не синтезируется в организме человека, и, несмотря на достаточное содержание этого микроэлемента в различных пищевых продуктах, во всем мире основной причиной анемии является именно снижение его содержания в организме.

Дефицит железа может как способствовать развитию анемии, так и выступать в качестве самостоятельной патологии. Под латентным дефицитом железа (ЛДЖ) в таком случае понимают сохранение нормального уровня гемоглобина в пределах референсных значений на фоне уменьшения запасов железа в организме, отражающегося лабораторно в виде снижения уровня ферритина сыворотки менее 40 мкг/л [3]. По данным ВОЗ [10], ЛДЖ встречается у 3,6 млрд человек, а железодефицитная анемия (ЖДА) диагностирована у 2 млрд пациентов во всем мире, т. е. примерно у 30% всего населения земного шара.

В исследовании GBD [1] установлено, что распространенность дефицита железа на 2019 г. составила 14,4%, при этом ЛДЖ являлся независимым фактором 28,5 млн лет, прожитых с инвалидностью. Согласно результатам наблюдательного исследования Philip K.E.J. et al. [11] (n = 4451, возраст старше 50 лет, период наблюдения 14 лет), ЛДЖ был верифицирован у 10,9% женщин (95% доверительный интервал (ДИ): 9,7–12,3%) и у 6,4% мужчин (95% ДИ: 5,3–7,5%). У пациентов с диагностированным ЛДЖ за период наблюдения отмечалось увеличение летальности на 58% (относительный риск (ОР) 1,58; 95% ДИ: 1,29–1,93) [11]. На долю ЖДА приходится примерно 80% всех случаев анемии [12]. ЖДА способствует ухудшению течения сопутствующей патологии, а также выступает независимым предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что подтверждает необходимость своевременной диагностики этого состояния и проведения рациональной фармакотерапии [3].

Еще одной частой причиной развития анемии может служить дефицит витаминов, в особенности B12 и В9 (фолиевой кислоты). Вклад дефицита B12 и фолиевой кислоты в распространенность анемии как во всем мире, так и в России неизвестен. По данным отдельных исследований, в которых статус B12 оценивался по определению витамина B12, гомоцистеина или метилмалоновой кислоты в сыворотке крови, распространенность его дефицита составляла около 5% [13–15]. Результаты проекта Biomarkers Reflecting Inflammation and Nutritional Determinants of Anemia (BRINDA) [15] по оценке уровня витаминов и микроэлементов у женщин репродуктивного возраста продемонстрировали значимое различие в частоте встречаемости дефицита B12 и фолиевой кислоты в зависимости от страны проживания. Так, в Мексике и США распростране...

С.С. Телкова, С.В. Батюкина, Н.Е. Гаврилова, М.В. Клепикова, О.Д. Остроумова