Подходы к диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома в практике нефролога

В статье рассматриваются вопросы диагностики и лечения вторичных тромботических микроангиопатий (ТМА), особенности дифференциального диагноза «атипичный гемолитический синдром» (аГУС), от других форм ТМА. Подробно рассмотрены современные принципы лечения аГУС, а также генетические особенности заболевания.

Введение

Термин «атипичный гемолитический синдром» (аГУС) исторически использовался для определения любого гемолитико-уремического синдрома, не связанного с шига-подобной токсин-продуцирующей кишечной палочкой (STEC). Однако в последнее время некоторые иностранные специалисты стали использовать термин «первичный аГУС» в тех случаях, когда вероятность нарушения регуляции альтернативного пути активации комплемента как основы заболевания крайне велика и другие причины вторичного аГУС исключены. Под «вторичным аГУС» в данном случае понимаются такие состояния, как аутоиммунный, лекарственно-индуцированный, посттрансплантационный, ассоциированный со злокачественными опухолями аГУС и т.п. [1]. В российских клинических рекомендациях они расцениваются как вторичные тромботические микроангиопатии (ТМА), а аГУС отнесен к первичным ТМА наряду со STEC-ГУС и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) [2].

Несмотря на разные подходы к классификации, специалисты сходятся во мнении, что аГУС является жизнеугрожающим состоянием, своевременная диагностика и лечение которого определяют жизнь пациента [3–5].

Распространенность аГУС – 1–2 случая на 1 млн человек, что для РФ соответствует 146–293 случаям (численность населения в 2016 г. – 146,5 млн человек), для Москвы – 12–25 случаям (численность населения – 12,3 млн человек) [24–26].

В соответствии с современными представлениями об аГУС для развития заболевания необходима генетическая мутация, которую не всегда удается идентифицировать, и комплемент-активирующее состояние. При этом специфического маркера заболевания не существует: аГУС – диагноз исключения [2, 6].

Поэтому, для того чтобы установить диагноз аГУС, следует прежде всего распознать лежащую в его основе ТМА. Сделать это поможет лабораторное исследование крови с определением количества тромбоцитов, уровня ЛДГ, гаптоглобина, гемоглобина, непрямого билирубина, наличия шизоцитов. Сочетание снижения количества тромбоцитов на 25% от исходного значения или ниже нижней границы нормы и признаков гемолиза (снижение уровня гаптоглобина, гемоглобина, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, наличие шизоцитов) позволяет заподозрить ТМА [7].

Схожие лабораторные изменения могут быть обнаружены при ДВС-синдроме, однако нормальные значения МНО и АЧТВ позволяют с большей вероятностью заподозрить аГУС [7]. Для исключения ДВС также имеет смысл определить уровень Д-димера, фибриногена и продуктов деградации фибрина: при ДВС, в отличие от ТМА, уровень фибриногена будет снижен, а Д-димера и продуктов деградации фибрина повышен [8].

Диарея, особенно кровавая, также требует исключения STEC-ГУС. Для этого могут быть использованы посев кала для выявления культуры STEC, определение шига-токсина в кале или ректальном мазке методом ПЦР, определение шига-токсина в сыворотке крови, определение в сыворотке крови антител к липополисахариду серотипов E. сoli O157:H7 и O104:H4 [2, 7]. Важно помнить, что примерно в 30% случаев при аГУС и ТТП у пациентов также может быть выявлена диарея, вероятно являющаяся следствием микроинфарктов толстой кишки. Кроме того, инфекционные патогены, ответственные за возникновение диареи, являются потенциальным активатором альтернативного пути комплемента, они могут спровоцировать и/или маскировать аГУС [7, 9].

Лабораторные изменения, характерные для ТМА, при аГУС всегда сопровождаются клиническими признаками поражения хотя бы одной системы органов. И хотя в 20% случаев поражение почек – самое частое при манифестации аГУС – может не сопровождаться изменением уровня креатинина в начале, микрогематурия и микроальбуминурия обычно присутствуют. Дифференциальным признаком также может послужить вовлечение легких, частое при аГУС и практически не встречающееся при ТТП [7, 10, 11].

Снижение активности фермента ADAMTS13 до 5–10% позволяет подтвердить диагноз ТТП. Дополнительным ориентиром в определении диагноза может стать характерное для ТТП сочетание снижения уровня тромбоцитов ниже 30×109/л с уровнем креатинина ниже 150–200 мкмоль/л, при аГУС уровень тромбоцитов, как правило, выше, а повышение уровня креатинина более значимо [7, 12].

Биопсия не является обязательным исследованием для постановки диагноза аГУС, кроме того, провести ее у пациента с выраженной тромбоцитопен...

О.Н. Котенко, Т.В. Бондаренко