Фарматека №10 (243) / 2012

Подходы к диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом

1 мая 2012

ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития России, Москва, Клиника “Ниармедик”, Москва

В статье рассматривается роль билиарного рефлюкса в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. На основе результатов экспериментальных и клинических исследований показано клиническое значение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса при различных формах этого заболевания. Освещены современные подходы к лечению данной категории пациентов с применением комплексной терапии на основе ингибиторов протонной помпы и прокинетиков.

Введение

На сегодняшний день гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всех заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В экономически развитых странах ГЭРБ страдают от 20 до 40 % населения. В России, по последним данным, этот показатель несколько ниже и составляет около 13 % [1].
Хорошо известно, что в основе ГЭРБ лежат нарушения моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, которые ведут к регулярно повторяющимся забросам в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. При этом развивается ряд характерных клинических симптомов и морфологических изменений слизистой оболочки пищевода (СОП). Основными целями при лечении ГЭРБ являются быстрое устранение клинической симптоматики заболевания, полное заживление эрозий и язв СОП, предотвращение или ликвидация осложнений, профилактика рецидивов и повышение качества жизни пациентов. В настоящее время базисным лекарственным средством терапии ГЭРБ остаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако, несмотря на их высокую эффективность и безопасность, достигнуть желаемого результата удается далеко не во всех случаях. В последние два десятилетия все больше внимания уделяется изучению особенностей патогенеза, диагностики и лечения ГЭРБ в сочетании с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом (ДГЭР). Интерес к этой проблеме обусловлен частой ассоциацией патологических желчных рефлюксов с тяжелыми формами ГЭРБ и их возможной ролью как важного фактора формирования клинической
резистентности к ИПП [2, 3].

ДГЭР в патогенезе ГЭРБ

Первоначально потенциальное повреждающее действие желчных кислот (ЖК) на СОП было отмечено у пациентов с ахлоргидрией и после тотальной гастрэктомии. Не вызывала сомнения возможность развития химического гастрита и рефлюксэзофагита после дистальной резекции желудка [4, 5].
Токсическое кислотозависимое действие компонентов ДГЭР в отношении СОП наглядно продемонстрировано в экспериментальных исследованиях. Неконъюгированные ЖК и конъюгаты глицина оказывают повреждающий эффект лишь при рН выше 4 и 6. При более низких значениях рН они преципитируют, теряя свои агрессивные свойства. Тауриновые конъюгаты, напротив, активны даже при рН, равном 2. Лизолецитин и трипсин дуоденального содержимого действуют соответственно в кислой и щелочной средах. В целом при забросе содержимого двенадцатиперстной
кишки в пищевод патологическое воздействие рефлюктата может быть реализовано вне зависимости от его кислотности [6].
У здоровых людей была продемонстрирована способность ЖК в составе кислого и слабокислого растворов вызывать расширение межклеточных пространств плоского эпителия пищевода, аналогичных таковым у больных ГЭРБ. При этом данный морфологический феномен был отмечен не только на месте перфузии непосредственно в дистальном отделе пищевода, но и значительно проксимальнее [7].
Традиционно повреждающий эффект желчного рефлюкса связывали с прямой деструкцией надэпителиального слоя слизи, разрушением клеточных мембран и мембран митохондрий эпителиоцитов [8]. Постепенно накапливаются данные, свидетельствующие о наличии непрямых патологических механизмов действия соляной кислоты и ЖК на СОП, что позволило предложить новую концепцию патогенеза ГЭРБ. В исследованиях in vitro на культурах клеток нормального плоского эпителия пищевода и эпителия пищевода Барретта (ПБ) показано, что ЖК достоверно повышают секрецию эпителиоцитами провоспалительных цитокинов (интерлейкина-8, -1β) и циклооксигеназы-2, что в свою очередь ведет к активации миграции Т-лимфоцитов и нейтрофилов. В итоге развивается воспаление СОП с формированием эрозивно-язвенных поражений пищевода. В пользу опосредованной стимуляции развития воспаления при ГЭРБ говорят и морфологические данные. При гистологической оценке явлений эзофагита на экспериментальных моделях начало развития лимфоцитарной инфильтрации отмечено с подслизистой оболочки с последующим переходом на поверхностный эпителий. Базальноклеточная и папиллярная гиперплазии предшествовали развитию эрозивных изменений [9, 10].
Параллельно со стимуляцией продукции провоспалительных субстанций ЖК через активацию NO-синтазы стимулируют образование активных форм кислорода, что способствует развитию оксидантного стресса и повреждению ДНК. Такие процессы могут быть потенциальным триггером
на начальных этапах канцерогенеза, активируя онкогены и инактивируя гены-супрессоры. Билиарный рефлюкс может играть определенную роль в дифференцировке эпителия пищевода по кишечному типу. Так, ЖК вызывают экспрессию транскрипционного фактора CDX2 и “кишечного” муцина MUC2, являющихся маркерами кишечной метаплазии при ПБ. Под их воздействием зарегистрировано снижение синтеза продукта гена р63, характерного для клетокпредшественников плоского эпителия пищевода. В работах на клеточных линиях ПБ и аденокарциномы пищевода показана способность ЖК, в т. ч. через определенные мембранные рецепторы, индуцировать процессы кле...
Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Андреев Н.Г., Одинцова А.Н.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.