Подходы к диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом

В статье рассматривается роль билиарного рефлюкса в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. На основе результатов экспериментальных и клинических исследований показано клиническое значение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса при различных формах этого заболевания. Освещены современные подходы к лечению данной категории пациентов с применением комплексной терапии на основе ингибиторов протонной помпы и прокинетиков.

Введение

На сегодняшний день гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всех заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В экономически развитых странах ГЭРБ страдают от 20 до 40 % населения. В России, по последним данным, этот показатель несколько ниже и составляет около 13 % [1].

Хорошо известно, что в основе ГЭРБ лежат нарушения моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, которые ведут к регулярно повторяющимся забросам в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. При этом развивается ряд характерных клинических симптомов и морфологических изменений слизистой оболочки пищевода (СОП). Основными целями при лечении ГЭРБ являются быстрое устранение клинической симптоматики заболевания, полное заживление эрозий и язв СОП, предотвращение или ликвидация осложнений, профилактика рецидивов и повышение качества жизни пациентов. В настоящее время базисным лекарственным средством терапии ГЭРБ остаются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако, несмотря на их высокую эффективность и безопасность, достигнуть желаемого результата удается далеко не во всех случаях. В последние два десятилетия все больше внимания уделяется изучению особенностей патогенеза, диагностики и лечения ГЭРБ в сочетании с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом (ДГЭР). Интерес к этой проблеме обусловлен частой ассоциацией патологических желчных рефлюксов с тяжелыми формами ГЭРБ и их возможной ролью как важного фактора формирования клинической
резистентности к ИПП [2, 3].

ДГЭР в патогенезе ГЭРБ

Первоначально потенциальное повреждающее действие желчных кислот (ЖК) на СОП было отмечено у пациентов с ахлоргидрией и после тотальной гастрэктомии. Не вызывала сомнения возможность развития химического гастрита и рефлюксэзофагита после дистальной резекции желудка [4, 5].

Токсическое кислотозависимое действие компонентов ДГЭР в отношении СОП наглядно продемонстрировано в экспериментальных исследованиях. Неконъюгированные ЖК и конъюгаты глицина оказывают повреждающий эффект лишь при рН выше 4 и 6. При более низких значениях рН они преципитируют, теряя свои агрессивные свойства. Тауриновые конъюгаты, напротив, активны даже при рН, равном 2. Лизолецитин и трипсин дуоденального содержимого действуют соответственно в кислой и щелочной средах. В целом при забросе содержимого двенадцатиперстной
кишки в пищевод патологическое воздействие рефлюктата может быть реализовано вне зависимости от его кислотности [6].

У здоровых людей была продемонстрирована способность ЖК в составе кислого и слабокислого растворов вызывать расширение межклеточных пространств плоского эпителия пищевода, аналогичных таковым у больных ГЭРБ. При этом данный морфологический феномен был отмечен не только на месте перфузии непосредственно в дистальном отделе пищевода, но и значительно проксимальнее [7].

Традиционно повреждающий эффект желчного рефлюкса связывали с прямой деструкцией надэпителиального слоя слизи, разрушением клеточных мембран и мембран митохондрий эпителиоцитов [8]. Постепенно накапливаются данные, свидетельствующие о наличии непрямых патологических механизмов действия соляной кислоты и ЖК на СОП, что позволило предложить новую концепцию патогенеза ГЭРБ. В исследованиях in vitro на культурах клеток нормального плоского эпителия пищевода и эпителия пищевода Барретта (ПБ) показано, что ЖК достоверно повышают секрецию эпителиоцитами провоспалительных цитокинов (интерлейкина-8, -1β) и циклооксигеназы-2, что в свою очередь ведет к активации миграции Т-лимфоцитов и нейтрофилов. В итоге развивается воспаление СОП с формированием эрозивно-язвенных поражений пищевода. В пользу опосредованной стимуляции развития воспаления при ГЭРБ говорят и морфологические данные. При гистологической оценке явлений эзофагита на экспериментальных моделях начало развития лимфоцитарной инфильтрации отмечено с подслизистой оболочки с последующим переходом на поверхностный эпителий. Базальноклеточная и папиллярная гиперплазии предшествовали развитию эрозивных изменений [9, 10].

Параллельно со стимуляцией продукции провоспалительных субстанций ЖК через активацию NO-синтазы стимулируют образование активных форм кислорода, что способствует развитию оксидантного стресса и повреждению ДНК. Такие процессы могут быть потенциальным триггером
на начальных этапах канцерогенеза, активируя онкогены и инактивируя гены-супрессоры. Билиарный рефлюкс может играть определенную роль в дифференцировке эпителия пищевода по кишечному типу. Так, ЖК вызывают экспрессию транскрипционного фактора CDX2 и “кишечного” муцина MUC2, являющихся маркерами кишечной метаплазии при ПБ. Под их воздействием зарегистрировано снижение синтеза продукта гена р63, характерного для клетокпредшественников плоского эпителия пищевода. В работах на клеточных линиях ПБ и аденокарциномы пищевода показана способность ЖК, в т. ч. через определенные мембранные рецепторы, индуцировать процессы кле...

Самсонов А.А., Голубев Н.Н., Андреев Н.Г., Одинцова А.Н.