Подходы к лечению сахарного диабета в пожилом возрасте: возможности применения инсулина НовоМикс 30

В статье представлен обзор современных подходов к лечению пациентов с сахарным диабетом пожилого возраста. Обсуждаются целевые уровни гликемии и гликированного гемоглобина у этой категории больных, рассматриваются немедикаментозные и медикаментозные методы их лечения, в т. ч. связанные с терапией риски. Дано понятие гериатрических синдромов. Подробно представлены результаты исследований по применению инсулина НовоМикс 30 среди больных сахарным диабетом пожилого возраста. Показано, что использование инсулина НовоМикс 30 — это выбор эффективной, безопасной и простой терапии для пожилых пациентов.

Введение

Хотя старение является индивидуальным процессом, а его начало и развитие у разных людей сильно варьируются, ООН определяет возраст 60 лет как границу перехода в группу пожилых. В медицинской литературе чаще говорят о пожилом возрасте начиная с 65 лет. Число людей 60 лет и старше в мире неуклонно растет. За последние 30 лет оно удвоилось (759 млн в 2010 г. против 378 млн в 1980-м) и предположительно к 2050 г. возрастет еще более существенно, составив впечатляющую популяцию – 2 млрд человек (данные официального сайта ООН: http://social. un.org). В то же время стремительно возрастает и число больных сахарным диабетом (СД), которое в возрастной группе 60 лет и старше уже в 2010 г. превысило 100 млн человек [1]. В американской популяции распространенность СД в группе лиц 65 лет и старше в 2006 г. составляла 31,49 % [2].

Таким образом, проблема СД у пожилых, его лечения с учетом возрастных особенностей, характеристик эффективности и безопасности фармакотерапии, установленных в соответствии с требованиями доказательной медицины, приобретает всевозрастающую значимость.

Несмотря на обширность группы пожилых больных СД (разумеется, она представлена преимущественно СД 2 типа [СД2]), особенности этой категории пациентов и рекомендации по их лечению пока недостаточно освещены в медицинской литературе.

Это связано прежде всего с существенной гетерогенностью группы, которая определяется не только длительностью СД, выраженностью его осложнений, но и общим состоянием здоровья, более всего – наличием коморбидных заболеваний. Возраст обусловливает своего рода “накопительный эффект” различных проблем со здоровьем. Часть пожилых больных СД по разным причинам ослаблены, имеют серьезные ограничения в физических и когнитивных функциях. В то же время другие активны и их состояние здоровья вполне может быть расценено как хорошее. Это затруднят создание простого и универсального терапевтического алгоритма для СД, т. к. учесть особенности всех пациентов весьма сложно.

Благодаря подробному анализу результатов исследований UKPDS (с последующим 10-летним наблюдением), ACCORD, ADVANCE, VADT и ряда др. в последние годы стало складываться представление о необходимости индивидуализации терапии СД в зависимости от возраста и сопряженных с ним состояний, прежде всего сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. В настоящее время представляется, что чрезмерное стремление к нормогликемии у пожилых пациентов с СД, имеющих распространенное поражение артерий, может принести больше вреда, чем пользы.

С другой стороны, невозможно пренебречь большей уязвимостью пожилых пациентов в отношении развития выраженных стадий осложнений СД – слепоты, почечной недостаточности, хронических язв, ампутаций нижних конечностей и т. п. [3, 4]. Пожилые люди также часто ослаблены и больше страдают от симптомов гипергликемии, таких как полиурия, слабость, кожные инфекции. Выраженная гипергликемия может стать причиной угрожающих жизни явлений: дегидратации, незаживающих ран, наконец коматозных состояний.

Договоренность относительно конкретных терапевтических целей для гликемии и уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) у пожилых пациентов в эндокринологическом сообществе пока не достигнута. В частности, “возрастные” цели не оговариваются Американской диабетической ассоциацией и Европейской ассоциацией по изучению диабета [5]. Отечественный проект Консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД2 предлагает при определении гликемических терапевтических целей руководствоваться не столько возрастом, сколько понятием “ожидаемая продолжительность жизни”, а также наличием осложнений, сердечнососудистых заболеваний и риском гипогликемий [6] (рис. 1). Это отражает реально существующую сложную ситуацию, обусловленную гетерогенностью популяции больных СД2, в т. ч. пожилых.

Однако и пациентам пожилого возраста (или с ожидаемой продолжительностью жизни < 5 лет) при наличии тяжелых осложнений и/или высоком риске тяжелых гипогликемий как отечественный проект Консенсуса, так и Американское гериатрическое общество (American Geriatric Society) рекомендуют целевой уровень HbA1c не выше 8 % [6, 7]. Но, как показывает опыт, даже эти “щадящие” цели в условиях рутинной практики не так просто достижимы.

Гликемический контроль у пожилых больных СД

СД является фактором риска прогрессирования гериатрических синдромов, к которым относят депрессию, полипрагмазию, когнитивную дисфункцию, недержание мочи, падения, приводящие к травматизации, персистирующий болевой синдром, саркопению и др. [3, 8]. Некоторые из них напрямую связаны с гликемическим контролем.

Суркова Е.В.