Фарматека №4 (257) / 2013
Подходы к терапии артериальной гипертензии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
Рассматриваются особенности антигипертензивной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), страдающих артериальной гипертензией (АГ). Подчеркивается, что подбор терапии для пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ сопряжен с серьезными трудностями, т. к. комбинация этих заболеваний приводит к значительному отягощению каждого из них, а применяемые антигипертензивные, бронхолитические и гормональные препараты в ряде случаев обладают побочными эффектами, утяжеляющими течение коморбидной патологии. Отмечается, что с определенными ограничениями при сочетании АГ и ХОБЛ могут использоваться пять основных классов антигипертензивных средств: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов АТ1 ангиотензина II, антагонисты кальция, ?-адреноблокаторы и диуретики. Как правило, используется комбинация из 2–3 и более препаратов. Наиболее эффективным и безопасным для лечения больных АГ и ХОБЛ является сочетание блокатора ангиотензиновых рецепторов с антагонистом кальция или тиазидным диуретиком.
В настоящее время отмечается высокая частота встречаемости пациентов с сочетанной патологией, имеющая тенденцию к увеличению, в т. ч. и больных сердечно-сосудистыми и бронхообструктивными заболеваниями (БОЗ). Сочетание артериальной гипертензии (АГ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) относится к наиболее часто встречающимся комбинациям кардиореспираторных заболеваний и представляет определенные сложности для практических врачей. В современной концепции ХОБЛ, разработанной экспертами ВОЗ, подчеркивается, что тяжесть течения и ее прогноз часто определяются внелегочными проявлениями заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистой патологией, характеризующейся наибольшей клинической и социальной значимостью [1].
В США на первом месте в качестве коморбидных состояний при ХОБЛ стоит АГ, что увеличивает количество госпитализаций и смертность независимо от ХОБЛ [2]. В целом и в Российской Федерации АГ у больных ХОБЛ представляет собой одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней, являясь предметом взаимодействия терапевтов, кардиологов и пульмонологов. По данным разных авторов, частота АГ при ХОБЛ варьируется в широких пределах, достигая 76,3 %, и составляет в среднем 35% [3–6]. ХОБЛ выявляется у каждого 4-го пациента с АГ в возрасте от 25 до 64 лет [7]. Нередко (около 25 % случаев) у больных ХОБЛ встречается сочетание АГ и ишемической болезни сердца (ИБС), что еще больше затрудняет подбор терапии [6]. Рост числа больных комбинацией АГ и ХОБЛ обусловлен как повышением заболеваемости в этой популяции, так и увеличением количества пожилых пациентов, у которых кардиореспираторная патология весьма распространена [8, 9].
Согласно современным представлениям, основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию АГ при ХОБЛ, являются гипоксия, гиперкапния, способствующие активации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем; системное воспаление и оксидативный стресс, сопровождающиеся дисфункцией и/или повреждением эндотелия. В многочисленных проспективных исследованиях показана взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных ИБС, АГ, периферическим атеросклерозом. Поэтому в настоящее время сформулирована концепция об эндотелии как органе-мишени при проведении профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, включая АГ [10–14].
ХОБЛ и АГ сближают различные ассоциированные факторы, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих заболеваний. К их числу относятся курение, избыточный вес, низкая физическая активность, вторичный эритроцитоз, вторичный гиперальдостеронизм, обструктивное апноэ во сне, легочная гипертензия, гипертензивный эффект некоторых медикаментов, используемых в лечении ХОБЛ (глюкокортикостероиды – ГКС, β2-адреноагонисты).
Общие принципы лечения АГ у больных ХОБЛ
Несмотря на значительные достижения в инструментальной, лабораторной диагностике и лечении АГ, недостаточно изученными остаются вопросы комплексного подхода к лечению АГ в сочетании с базисной терапией ХОБЛ у пациентов с сочетанной патологией. Лечение больных с коморбидными состояниями представляет собой не только медицинскую, но и важную экономическую проблему, т. к. на лечение пациентов старше 65 лет с двумя или более одновременно существующими заболеваниями расходуется до 90 % всех средств системы здравоохранения [15]. В настоящее время подбор терапии пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ сопряжен с серьезными трудностями, т. к. комбинация этих заболеваний приводит к значительному отягощению каждого из них [16–18], а применяемые антигипертензивные (АГП), бронхолитические и гормональные препараты в ряде случаев обладают побочными эффектами, утяжеляющими течение коморбидной патологии. Не вызывает сомнений, что в лечении АГ при ХОБЛ оправданно применение АГП, которые должны не только эффективно снижать артериальное давление (АД), но и обладать способностью стимулировать активность антиоксидантной защиты, положительно влиять на функцию эндотелия, снижать легочную гипертензию, возможно, косвенно уменьшать степень системной воспалительной реакции в отсутствие отрицательных эффектов на дыхательную систему.
У АГП должны отсутствовать:
• негативное влияние на бронхиальную проходимость;
• клинически значимый гипокалиемический эффект;
• провоспалительный эффект;
• прокашлевое воздействие;
• взаимодействие с бронхолитическими препаратами.
Однако попытка активного лекарственного воздействия на одно заболевание во многих случаях сопряжена с угрозой развития ятрогенного обострения сочетанной патологии. Так, некоторые препараты, снижающие АД, могут вызывать нежелательные эффекты у больных ХОБЛ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и β-адреноблокаторы (БАБ), применяемые по пово...
