Фарматека №7 (280) / 2014
Подходы к терапии рефрактерных форм рассеянного склероза у детей
(1) Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; (2) Отделение трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы, Москва; (3) Федеральный научно-практический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева, Москва
В настоящее время для традиционной длительной терапии рассеянного склероза (РС) у взрослых зарегистрирован ряд препаратов, изменяющих течение РС. Опубликованные данные международных ретроспективных исследований говорят о безопасности и хорошей переносимости интерферонов-β детьми и подростками с РС. Но в детском возрасте встречается злокачественное течение РС, когда отмечается резистентность не только к кортикостероидам, но и иммуномодулирующим препаратам. Возникает необходимость более тщательного анализа рисков и преимуществ альтернативных способов лечения РС, когда препараты 1-й, а иногда и 2-й линий неэффективны. В этих условиях одним из перспективных направлений в терапии РС у детей может оказаться применение клеточных технологий и иммуносупрессивных препаратов в высоких дозах для достижения длительной ремиссии РС.
Рассеянный склероз (РС) – хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся демиелинизацией и аксональным повреждением.
РС обычно диагностируется у лиц молодого и среднего возраста (20–40 лет). Принято считать, что он редко встречается среди детей, между тем 5 % всех случаев РС составляют педиатрические пациенты [1, 2]. Отмечены случаи РС в грудном и раннем детском возрасте, пик заболеваемости приходится на пубертатный период [3].
Традиционно Т-клетки считают главным фактором, ответственным за иммунну 9-ю атаку структур ЦНС, в частности миелина. Самые последние данные демонстрируют более сложную картину, где B-лимфоциты, антитела и врожденный иммунитет также участвуют в повреждении тканей и не только миелина, но и аксона, корковых нейронов и перехвата Ранвье [4]. Особенностью детского возраста является повышенная реактивность иммунной системы и незрелость определенных механизмов регуляции.
В соответствии с Международным консенсусом клинических критериев детский РС, как и взрослых, определяется несколькими эпизодами демиелинизации ЦНС, разделенных во времени и пространстве [5–8].
У детей наиболее часто встречается рецидивирующе-ремиттирующий тип течения РС, который имеет относительно благоприятный прогноз [9, 10]. В некоторых случаях ремитирующее течение заболевания сменяется вторично-прогрессирующим РС (ВПРС), для которого характерно постепенное нарастание неврологических расстройств с периодами обострений или без них [11]. При первично-прогрессирующем РС отмечается неуклонное нарастание симптомов с момента начала заболевания, у детей он встречается относительно редко [12].
В терапии РС своевременная диагностика и назначение адекватной терапии важны. Несвоевременное неадекватное лечение приводит к значительной инвалидизации пациентов и иногда представляет угрозу жизни пациента.
Тактика лечения обострений РС у детей хорошо известна: кортикостероиды (метилпреднизолон) вводят в дозе 20–30 мг/кг массы тела (максимальная суточная доза – 1 г) внутривенно капельно ежедневно или через день в течение 3–5 дней с последующим недлительным пероральным приемом. Противовоспалительное и иммуносупрессивное влияние кортикостероидов наиболее эффективно в острую стадию патологического процесса. Если, несмотря на проведенную пульс-терапию, не наблюдается клинического улучшения состояния пациента (кортикорезистентность) или при снижении дозы кортикостероидов отмечается ухудшение состояния пациента (стероидная зависимость), может быть эффективным внутривенное введение препаратов иммуноглобулина (Гамунекс, Октагам). Плазмаферез рекомендуется проводить в качестве альтернативного лечения при частых обострениях РС у детей во избежание побочных эффектов от введения кортикостероидов.
Превентивная терапия. В педиатрической популяции не проводилось рандомизированных контролируемых клинических исследований эффективности применения препаратов, изменяющих течение РС. Применение этих препаратов в детской практике базируется на результатах клинических исследований взрослых и ретроспективного анализа опыта эмпирического лечения РС у детей. Полученные результаты свидетельствует об эффективности и безопасности применения интерферонов-β (ИНФ-β) у детей и подростков [13–15]. Эти препараты относятся к 1-й линии терапии РС, и сюда входят внутримышечный ИНФ-β-1a (30 мкг 1 раз в неделю), подкожный ИНФ-β-1а (22 или 44 мкг 3 раза в неделю), подкожный ИНФ-β-1b (8 млн ЕД через день) и глатирамера ацетат (20 мг/сут). Глатирамера ацетат все еще не одобрен для лечения РС у детей.
По результатам опубликованных данных, около 40 % детей, больных РС, прекращают лечение вследствие непереносимости, токсичности, сохраняющихся рецидивов или несоблюдения режима приема, что обусловливает необходимость разработки новых методов лечения этой группы пациентов [16].
Препараты превентивной терапии РС, к сожалению, менее эффективно сдерживают течение прогрессирующих форм заболевания. При дальнейших клинических обострениях или «немом» прогрессировании (неврологический дефицит нарастает в отсутствие новых рецидивов или признаков активн...
