Фарматека №6 (259) / 2013
Поэтапное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
В статье представлены патогенетические особенности, основные клинические проявления, классификация, диагностика и современный алгоритм поэтапного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Большое внимание уделено современному трехступенчатому алгоритму лечения ГЭРБ, в соответствии с которым предлагается рациональный выбор лекарственных препаратов для ее терапии. Рассмотрены схемы лечения ГЭРБ с использованием современного ингибитора протонной помпы пантопразола (Контролок).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одно из самых распространенных хронических заболеваний органов пищеварения и по праву считается одной из важнейших медицинских проблем
XXI в. ГЭРБ рассматривается как патологическое состояние, которое развивается, когда рефлюкс желудочного содержимого в пищевод приводит к появлению симптомов, причиняющих беспокойство пациенту, и/или к развитию осложнений, наиболее распространенным из которых является рефлюкс-эзофагит (РЭ) [1, 2].
ГЭРБ отличается широким спектром симптомов и характеризуется значительной вариабельностью их частоты, интенсивности и продолжительности. Наиболее характерным, часто единственным симптомом ГЭРБ является изжога. Согласно данным систематического обзора, изжогой страдают 20–40 % популяции и в 10–20 % случаев она является симптомом ГЭРБ [1, 2].
Патогенетические особенности ГЭРБ
ГЭРБ представляет собой многофакторное кислотозависимое заболевание. Основным патогенетическим механизмом, ведущим к развитию ГЭРБ, является нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода в сторону первых, а также наличие желчных рефлюксов [3].
Основные причины развития ГЭРБ:
• нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в виде увеличения эпизодов его расслабления (рис. 1);
• наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая приводит к анатомической несостоятельности НПС (рис. 2);
• повреждающее воздействие содержимого желудка (рефлюктата) на слизистую оболочку пищевода при РЭ;
• замедление клиренса пищевода: объемного (нарушение вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей его освобождение от рефлюктата) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов, присутствующих в слюне и пищеводном секрете);
• снижение резистентности слизистой оболочки пищевода;
• нарушение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) по типу псевдостеноза
выходного отдела желудка, хронической дуоденальной непроходимости с гиперкинезией ДПК, функционального нарушения антропилородуоденальной координации в виде гипокинезии ДПК или гипокинезии желудка и преходящей гиперкинезии ДПК.
Большое значение в формировании ГЭРБ играет нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может происходить при полной или частичной его деструктуризации, например, за счет первичного снижения давления в НПС, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, в результате увеличения числа эпизодов спонтанного (преходящего) расслабления НПС [4].
Преходящее (транзиторное) расслабление НПС служит ведущим механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса как для здоровых людей (физиологическая отрыжка воздухом при торопливой еде или переедании), так и для пациентов с ГЭРБ. У последних имеет место гипотония или даже атония НПС. Причинами снижения тонуса НПС могут быть поражение блуждающего нерва (ваготомия, вагусная
нейропатия при сахарном диабете);потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола, энергетические напитки), а также лекарственные средства.
В настоящее время все большее число исследователей склоняются к мысли, будто важным кофактором патогенеза ГЭРБ являются нарушения моторной активности желудка – желудочные дисритмии. Особое внимание уделяется таким нарушениям моторики желудка и ДПК, как замедленная эвакуация
желудочного содержимого из проксимального отдела желудка, нарушения антродуоденальной координации и дуоденогастральный рефлюкс.
Примечательно, что при нарушении антродуоденальной координации наиболее часты следующие симптомы: изжога, отрыжка кислым или горьким, срыгивание пищи, т. е. характерные симптомы ГЭРБ, причиняющие беспокойство пациенту и приводящие к развитию осложнений этого заболевания [4].
Клинические проявления ГЭРБ
Клиническая картина ГЭРБ многолика, может манифестировать и осложняться как пищеводными (изжога, регургитация), так и внепищеводными (абдоминальными, респираторными, кардиальными, псевдокардиальными, оториноларингологическими, стоматологическими) проявлениями.
По частоте регистрации основным клиническим проявлением ГЭРБ является изжога – 81 %. В 57 % случаев это отрыжка кислым, в 42 % – боли в эпигастрии.
Изжога – это типичный, часто единственный симптом ГЭРБ. Большинством больных изжога воспринимается как мучительное чувство жжения различной интенсивности и продолжительности, локализованное за грудиной, в области глотки, шеи, реже – в эпигастрии [1]. Считается, что главным в механизме возникновения изжоги при ГЭРБ является длительное воздействие на слизистую
оболочку пищевода соляной кислоты и пепсина при нарушении запирательной функции НПС и возникновении желудочно-пищеводного рефлюкса. При этом решающим фактором развития повреждений слизистой пищевода являются частота, интенсивность и продолжительность кислотных
забросов (процент времени с рН < 4). Кроме того, симптом изжоги может быть вызван компонентами желчи в желудочном содержимом при наличии дуоденогастрального рефлюкса, который часто сопровождает патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, дуоденостаз. В этом случае одновременно с изж...
