Поиск оптимальных решений и пересмотр тактики ведения пациенток с эндометриозом

Эндометриоз – это распространенное хроническое заболевание, резко снижающее качество жизни женщин и требующее долгосрочного медикаментозного лечения из-за высокого риска рецидивов после хирургического лечения. Проведен обзор последних публикаций по вопросам патогенеза, современного ведения женщин с эндометриозом с применением неинвазивных методов диагностики и медикаментозной терапии в сравнении с хирургическим лечением во избежание неблагоприятных исходов повторных хирургических вмешательств.
Заключение. Медикаментозное лечение c хорошим профилем безопасности и переносимости должно быть терапией первой линии у пациенток с тазовой болью, которые на данный момент времени не заинтересованы в беременности и не имеют показаний для срочного хирургического лечения. Прогестины имеют многие преимущества перед комбинированными оральными контрацептивами для лечения эндометриоза.

Эндометриоз – хроническое воспалительное иммуно- и гормонозависимое системное гетерогенное заболевание, которое представлено тремя основными фенотипами (поверхностный перитонеальный эндометриоз, эндометриома и глубокий инфильтративный эндометриоз), примерно у 30% пациенток сочетается с аденомиозом [1]. Эндометриоз диагностируется у каждой 10-й женщины репродуктивного возраста, примерно 200 миллионов случаев зафиксировано во всем мире [2]. Эндометриоз часто сопровождается выраженной тазовой болью и бесплодием, резко снижает качество жизни и ложится существенным социально-экономическим бременем как на женщин, так и на органы здравоохранения. О значимости этой проблемы говорит создание в октябре 2019 г. объединения «Мировые Организации Эндометриоза» (World Endometriosis Organisations (WEO)) на базе Всемирного общества по эндометриозу (World Endometriosis Society (WES)) для решения глобальных проблем, связанных с эндометриозом, и улучшения последствий для здоровья пациенток [2].

Ghiasi и соавт. провели систематический поиск и представили масштабный обзор данных наблюдательных исследований о распространенности, уровне заболеваемости и стадиях эндометриоза во всем мире за прошедшие 30 лет [3]. Однако авторам не удалось обнаружить какой-либо четкой временной динамики показателей заболеваемости, что, по-видимому, объясняется разнородностью данных в зависимости от изучаемой популяции женщин. Следует заметить, что в популяционных исследованиях истинная распространенность заболевания, как правило, недооценивается из-за трудностей с диагностикой, в то время как полученные в отдельных клиниках и специализированных центрах показатели, наоборот, могут быть завышенными [3].

За последние годы значительно пополнились знания о патогенезе эндометриоза, возможностях неинвазивных методов диагностики, изменились подходы к ведению пациенток, однако заболевание продолжает сохранять «ореол загадочности» [4]. Обсуждаются обоснованность и/или последовательность хирургического и медикаментозного лечения, в последних рекомендациях по ведению пациенток с эндометриозом указывается на возможность назначения эмпирической терапии [5–7]. К сожалению, большинство женщин будут вынуждены «жить с эндометриозом» – заболеванием, которое можно лечить, но на современном уровне знаний пока нельзя вылечить [1]. На каком-то этапе многим пациенткам придется подвергнуться хирургическому вмешательству, в идеале – только один раз в течение своей жизни. Крайне важно, что медикаментозное лечение обеспечивает эффективное облегчение тазовой боли и сохраняет фертильность, что позволяет врачу выбрать для каждой пациентки оптимальное время для операции, чаще, когда встанет вопрос о реализации репродуктивных планов [1].

Некоторые аспекты патогенеза эндометриоза

Наиболее распространенная гипотеза Сэмпсона об инвазии клеток эндометрия, попадающих на брюшину в результате ретроградной менструации, а также ангиогенном или лимфогенном распространении этих клеток, как и теория целомической метаплазии, если рассматривать ее как развитие обратимых изменений и нарушений поведения/морфологии клеток, возникающих под влиянием измененного микроокружения, не могут объяснить происхождение и многообразие всех случаев заболевания.

Известный эксперт в области эндометриоза проф. Koninckx и его коллеги полагают, что для развития перитонеального эндометриоза, эндометриомы или глубокого инфильтративного эндометриоза необходим набор генетических и эпигенетических «поломок», переданных женщине при рождении и объясняющих некоторые наследственные аспекты: предрасположенность к развитию заболевания и специфические нарушения в эндометрии, иммунологических реакциях и механизмах плацентации [8].

Предрасположенность женщин к развитию эндометриоза оценивалась в нескольких крупных популяционных исследованиях по изучению взаимосвязи между геномными вариантами и фенотипическими признаками заболевания с помощью genome-wide association analysis (GWAS) [9], а также генотипирования однонуклеотидных полиморфизмов (single nucleotide polymorphisms (SNPs)) [10, 11], были обнаружены четкие закономерности.

Еще один признанный эксперт по проблемам эндометриоза, проф. Bulun, и его коллеги подробно рассмотрели важнейшие аспекты патогенеза эндометриоза и описали его как сложный синдром, связанный с эстрогензависимым хроническим воспалительным процессом, который поражает прежде всего органы малого таза, включая яичники [12]. Базовые патогенетические механизмы как генитальной, так и экстрагенитальной формы эндометриоза включают дефектное программирование эндометриальных мезенхимальных прогениторных/стволовых клеток. Хотя стромальные клетки, составляющие основу эндометриоидных поражений, не несут каких-либо соматических мутаций, они демонстрируют специфические эпигенетические отклонения, изменяющие экспрессию ключевых транскрипционных факторов [12]. Например, чрезмерная экспрессия GATA-связывающего фактора-6 (GATA-binding factor-6) трансформирует стромальные клетки эндометрия с нор...

Чернуха Г.Е., Марченко Л.А, Гусев Д.В.