Показания к миомэктомии во время беременности и ее исходы

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.6.70-77

01.07.2019
21

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия

Цель исследования. Снижение репродуктивных потерь у женщин с миомой матки.
Материалы и методы. Обследованы и прооперированы 249 беременных с миомой матки в возрасте от 21 до 44 лет. 1-я группа — 137 пациенток, которым была произведена миомэктомия во время данной беременности (ретроспективный анализ). 2-я группа — 82 пациентки (проспективное исследование). В группу сравнения (3-я) были включены 30 беременных с миомой матки, которым было отказано в оперативном лечении во время гестации в связи с отсутствием витальных показаний к операции и высоким риском потери плода.
Результаты. Анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивно-пластических операций при миоме матки во время беременности свидетельствует об эффективности данного вмешательства. Значение этой операции определяется возможностью создания благоприятных условий для вынашивания беременности и реализации репродуктивной функции. Миомэктомия при беременности, выполненная по строгим показаниям с соблюдением хирургической технологии, позволяет сохранить репродуктивную функцию, благоприятно завершить данную беременность у 80,3% беременных с миомой матки и у 31,2% женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.
Заключение. Показаниями к миомэктомии во время беременности является не факт наличия узла, даже большого размера, а нарушение функции органов брюшной полости, обусловленное миомой: стойкие боли в брюшной полости и малом тазу; острая задержка мочи в результате механического сдавления нервных окончаний и некроза узла; гигантские размеры узлов, выполняющие брюшную полость и препятствующие пролонгированию беременности. Репродуктивный прогноз благоприятнее, если толщина интактного миометрия между нижним полюсом узла и полостью матки не менее 5 мм, расположение плаценты на узле не более чем на 1/3 ее площадки. Миомэктомия, особенно у женщин старшей возрастной группы, у которых данная беременность может быть последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.

В течение последних лет одной из самых актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики остаются вопросы сохранения репродуктивной функции у женщин детородного возраста с миомой матки. Говоря о репродуктивной функции современных женщин, можно выделить ряд новых аспектов. Первый из них — феномен «постарения» беременных, отмеченный рядом авторов, который ставит перед акушерами–гинекологами задачу более длительного сохранения репродуктивной функции своих пациенток [1—13]. Вторым аспектом является факт возросшей заболеваемости миомой матки и появление ее в более молодом возрасте, что приводит к увеличению удельного веса беременных с миомой матки в структуре акушерских отделений [1, 7—14]. Последнее ставит вопрос об уточнении тактики ведения женщин с миомой матки во время беременности.

Беременность при миоме матки, ее вынашивание и благоприятное завершение возможно, однако частота осложнений на всех этапах гестации достоверно выше, чем у женщин без миомы. Так, во время беременности наиболее частым осложнением у женщин с миомой в настоящее время является угроза прерывания беременности; частота этого осложнения колеблется от 14 до 25%, фетоплацентарная недостаточность развивается в 39,6% случаев. Синдром задержки роста плода (18,4%) также рассматривают как одно из осложнений беременности у женщин с миомой. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречается у 2,8%, неправильное положение и предлежание плода — у 1,4—2,5%; нередко развивается истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов, тромбоз вен таза из-за их сдавления миоматозными узлами больших размеров [5,15—20]. Во время родов у женщин с миомой матки встречается несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной активности матки, плотное прикрепление плаценты, возникновение респираторного дистресс-синдрома плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и, как следствие, коагулопатическое кровотечение [7, 8, 15, 21, 22].

Осложнения послеродового периода с миомой матки включают субинволюцию матки (22,5%), деструкцию миоматозного узла (15—25%), послеродовое кровотечение (1,4—2,5%) [6, 12, 14, 21].

У каждой третьей женщины узлы миомы во время беременности растут под влиянием прогестерона, и могут возникнуть осложнения, представляющие риск для здоровья женщины, плода и репродуктивной функции [1, 2, 10, 13, 22].

С развитием хирургической техники, появлением нового шовного материала, методов обезболивания и медикаментозной профилактики гнойно — воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде, у хирурга появилась возможность проведения реконструктивно–пластических операций с сохранением и восстановлением функции пораженной матки [1, 6, 9, 23—26].

Проблема «миомы матки и беременности» в настоящее время решается чаще в пользу продолжения беременности [2, 6—9,12, 15, 16, 18, 27, 28].

Несмотря на постоянное внимание к проблеме ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки и рубцом на матке после миомэктомии, ряд аспектов требует уточнения и дополнения. В частности, не проводился анализ ближайших и отдаленных результатов миомэктомии во время беременности.

Цель исследования – снижение репродуктивных потерь у женщин с миомой матки.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью были обследованы 249 беременных с миомой матки в возрасте от 21 до 44 лет (составляя в среднем 34±0,3 года).

Критериями отбора для исследования среди всех обратившихся в НКО ГБУЗ МО МОНИИАГ с беременностью и миомой матки явились: желание женщины сохранить данную беременность; большие (от 10 до 20 см в диаметре) и гигантские (более 20 см в диаметре) размеры миоматозных узлов, препятствующие вынашиванию беременности и нарушающие функции органов брюшной полости; атипичное расположение больших и гигантских миоматозных узлов; быстрый рост узлов во время беременности; деструкция узла, подтвержденная при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [6—9, 12]. У всех пациенток имелись симптомы угрозы прерывания беременности. Отбор пациенток проводился амбулаторно, всем беременным было проведено стандартное клинико-лабораторное обследование с использованием клинических, биохимических, микробиологических, гемостазиологических, функциональных и морфологических методов; контроль за содержанием гормонов фетоплацентарного комплекса в плазме крови беременной; исследования, направленные на выявление инфекций, передающихся половым путем, методом полимеразной цепной реакции, а также инструментальные (ультразвуковые) методы исследования.

При сроке гестации до 12 недель и отсутствии показаний к экстренной госпитализации амбулаторно проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. Плановая госпитализация пациенток в отделение патологии беременных проводилась в сроке гестации в 14—15 недель для подготовки к оперативному лечению. При наличии больших, гигантских узлов, расположенных атипично и кровяных выде...

Список литературы

  1. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М.: Миклош; 2018. 320с.
  2. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с миомой матки, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012; 12(5): 67-71.
  3. Дамиров М.М. Современные подходы к тактике ведения больных с лейомиомой матки. М.; 2014. 92с.
  4. Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. М.: Издательский дом Видар-М; 2010. 244с.
  5. Мартынова А.Е., Смольникова В.Ю., Кулакова Е.В. Влияние миомы матки на исход программ ВРТ (обзор литературы). Гинекология. 2012; 14(3): 11-14.
  6. Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.В., Ахвледиани К.Н., Петракова С.А., Чечнева М.А., Пучкова Н.В., Бабунашвили Е.Л., Барто Р.А., Витушко С.А., Климова И.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Шпакова О.А. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической техники и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация. Пособие для врачей акушеров-гинекологов. М.: МЗМО ФУВ МОНИКИ. Кафедра акушерства и гинекологии; 2012.
  7. Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.В., Ахвледиани К.Н., Петракова С.А., Чечнева М.А., Пучкова Н.В., Бабунашвили Е.Л., Барто Р.А., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е., Баринова И.В. Миома матки вне и во время беременности. Клиника, диагностика, хирургическое лечение и реабилитация. Учебное пособие. М.: ГБУЗ МО МОНИААГ; 2013.
  8. Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.В., Ахвледиани К.Н., Петракова С.А., Чечнева М.А., Пучкова Н.В., Бабунашвили Е.Л., Барто Р.А., Витушко С.А., Климова И.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В. Прогноз роста миоматозных узлов во время беременности (клинико-морфологические и УЗ-критерии). Информационно-методическое письмо. М.: ГБУЗ МО МОНИААГ; 2013.
  9. Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А., Мгелиашвили М.В., Ахвледиани К.Н., Чечнева М.А., Пучкова Н.В., Гукасян С.А., Юдина Н.В., Ермолаева Е.Е. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической техники и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 13(2): 95-101.
  10. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Будыкина Т.С., Рижинашвили И.Д. Применение иммуномодулирующей терапии у женщин репродуктивного возраста для реабилитации после органосохраняющей операции. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14(4): 58-62.
  11. Буянова С.Н., Чечнева М.А., Пучкова Н.В., Юдина Н.В., Благина Е.И. Современные возможности диагностики состояния рубца на матке после выполнения органосохраняющих операций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14(2): 94-9.
  12. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А., Юдина Н.В., Чечнева М.А. Миома матки вне и во время беременности. Клиника, диагностика, хирургическое лечение и реабилитация. Учебное пособие. М.: ФУВ им. М.Ф. Владимирского, МОНИКИ; 2014.
  13. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Шеина Е.Н. Тактика ведения пациенток с миомой матки от раннего репродуктивного до постменопаузального возраста. РМЖ. Мать и дитя. 2015; 23(1): 3-5.
  14. Довгань А.А., Баталова Д.Т. Течение беременности у женщин раннего репродуктивного возраста с различными патогистологическими вариантами миомы матки. В кн.: Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. №2. Новосибирск, 2015: 24-7.
  15. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А. Миомэктомия во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация. Клинический случай. РМЖ. Мать и дитя. 2014; 22(19): 1428-30.
  16. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинский В.Е., ред. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 1088с.
  17. Кустаров В.Н., Татаров А.С. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с простой и пролиферирующей миомой матки. Казанский медицинский журнал. 2010; 91(3): 393-7.
  18. Owolabi A.T., Loto M.O., Kuti O., Ehinmitan R.R., Ibrahim A.Y. Unavoidable caesarean myomectomy: a case report. Nepal J. Obstet. Gynaecol. 2007; 2(2): 81-3. http://dx.doi.org/10.3126/njog.v2i2.1463.
  19. Adesiyun A.G., Ojabo A., Durosinlorun-Mohammed A. Fertility and obstetric outcome after caesarean myomectomy. J. Obstet. Gynaecol. 2008; 28(7): 710-2. https://doi.org/10.1080/01443610802462712.
  20. Li H., Du J., Jin L., Shi Z., Liu M. Myomectomy during cesarean section. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009; 88(2): 183-6. https://doi.org/10.1080/00016340802635526.
  21. Федорченко Е.А., Чеканова А.Д., Волков А.Е. Особенности влияния миомы матки на роды и послеродовый период. Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2014; 3: 45-8.
  22. Ярмолинская М.И., Цыпурдеева А.А., Долинский А.К., Коган И.Ю., Баранов В.С., Кветной И.М. и др. Миома матки: этиология, патогенез, принципы диагностики. Пособие для врачей. Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф., ред. СПб.: Изд-во Н-Л; 2013. 80с.
  23. Awoleke J.O. Myomectomy during caesarean birth in fibroid-endemic, low-resource settings. Obstet. Gynecol. Int. 2013; 2013: 6. http://dx.doi.org/10.1155/2013/520834.
  24. Bhatla N., Dash B.B., Kriplani A., Agarwal N. Myomectomy during pregnancy: a feasible option. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2009; 35(1): 173-5. https://doi.org/10.1111/j.1447-0756.2008.00873.x.
  25. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинский В.Е., Манухин И.Б., ред. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 1008с.
  26. Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У. Особенности репарации миометрия после операции кесарево сечение. Акушерство и гинекология. 2008; 1: 34-6.
  27. Gbadebo A.A., Charles A.A., Austin O. Myomectomy at caesarean section: descriptive study of clinical outcome in a tropical setting. J. Ayub Med. Coll. Abbottabad. 2009; 21(4): 7-9.
  28. Abasiattai A.M., Bassey E.A., Essien E.U., Utuk N.M. Inevitable myomectomy during caesarean section: a case report. Niger. J. Clin. Pract. 2009; 12(1): 99-100. http://dx.doi.org/10.4314/njssci.v18i2.45127.
  29. Буянова С.Н., Бабунашвили Е.Л., Гукасян С.А. Гигантская интралигаментарная миома матки и беременность. РМЖ. Мать и дитя. 2015; 23(1): 53-4.
  30. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Чечнева М.А., Рижинашвили И.Д., Сибряева В.А. Прогностическая значимость ультразвукового исследования у женщин с миомой матки на этапе планирования беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; 16(4): 61-7.

Поступила 11.12.2018

Принята в печать 22.02.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Буянова Светлана Николаевна, д.м.н., профессор, руководитель гинекологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д.22а. Телефон: 8(495)625-7164. E-mail: buyanova-sn@mail.ru
Юдина Наталья Владимировна, к.м.н., научный сотрудник гинекологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д.22а. Телефон: 8(495)623-96-96. E-mail: tatoscha@inbox.ru
Гукасян Светлана Арамовна, к.м.н., научный сотрудник гинекологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д.22а. Телефон: 8(495)623-96-96. E-mail: guka.85@mail.ru
Ермолаева Елена Евгеньевна, к.м.н., старший научный сотрудник отделения анестезиологии и интенсивной терапии, врач-трансфузиолог ГБУЗ МО МОНИИАГ Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д.22а.
Телефон: 8(495)625-72-32. E-mail: ermolaeva2564@mail.ru

Для цитирования: Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Ермолаева Е.Е. Показания к миомэктомии во время беременности и ее исходы. Акушерство и гинекология. 2019; 6: 70-7
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.6.70-77

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь