Показания к миомэктомии во время беременности и ее исходы

Цель исследования. Снижение репродуктивных потерь у женщин с миомой матки.
Материалы и методы. Обследованы и прооперированы 249 беременных с миомой матки в возрасте от 21 до 44 лет. 1-я группа — 137 пациенток, которым была произведена миомэктомия во время данной беременности (ретроспективный анализ). 2-я группа — 82 пациентки (проспективное исследование). В группу сравнения (3-я) были включены 30 беременных с миомой матки, которым было отказано в оперативном лечении во время гестации в связи с отсутствием витальных показаний к операции и высоким риском потери плода.
Результаты. Анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивно-пластических операций при миоме матки во время беременности свидетельствует об эффективности данного вмешательства. Значение этой операции определяется возможностью создания благоприятных условий для вынашивания беременности и реализации репродуктивной функции. Миомэктомия при беременности, выполненная по строгим показаниям с соблюдением хирургической технологии, позволяет сохранить репродуктивную функцию, благоприятно завершить данную беременность у 80,3% беременных с миомой матки и у 31,2% женщин с репродуктивными потерями в анамнезе.
Заключение. Показаниями к миомэктомии во время беременности является не факт наличия узла, даже большого размера, а нарушение функции органов брюшной полости, обусловленное миомой: стойкие боли в брюшной полости и малом тазу; острая задержка мочи в результате механического сдавления нервных окончаний и некроза узла; гигантские размеры узлов, выполняющие брюшную полость и препятствующие пролонгированию беременности. Репродуктивный прогноз благоприятнее, если толщина интактного миометрия между нижним полюсом узла и полостью матки не менее 5 мм, расположение плаценты на узле не более чем на 1/3 ее площадки. Миомэктомия, особенно у женщин старшей возрастной группы, у которых данная беременность может быть последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.

В течение последних лет одной из самых актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики остаются вопросы сохранения репродуктивной функции у женщин детородного возраста с миомой матки. Говоря о репродуктивной функции современных женщин, можно выделить ряд новых аспектов. Первый из них — феномен «постарения» беременных, отмеченный рядом авторов, который ставит перед акушерами–гинекологами задачу более длительного сохранения репродуктивной функции своих пациенток [1—13]. Вторым аспектом является факт возросшей заболеваемости миомой матки и появление ее в более молодом возрасте, что приводит к увеличению удельного веса беременных с миомой матки в структуре акушерских отделений [1, 7—14]. Последнее ставит вопрос об уточнении тактики ведения женщин с миомой матки во время беременности.

Беременность при миоме матки, ее вынашивание и благоприятное завершение возможно, однако частота осложнений на всех этапах гестации достоверно выше, чем у женщин без миомы. Так, во время беременности наиболее частым осложнением у женщин с миомой в настоящее время является угроза прерывания беременности; частота этого осложнения колеблется от 14 до 25%, фетоплацентарная недостаточность развивается в 39,6% случаев. Синдром задержки роста плода (18,4%) также рассматривают как одно из осложнений беременности у женщин с миомой. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречается у 2,8%, неправильное положение и предлежание плода — у 1,4—2,5%; нередко развивается истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов, тромбоз вен таза из-за их сдавления миоматозными узлами больших размеров [5,15—20]. Во время родов у женщин с миомой матки встречается несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной активности матки, плотное прикрепление плаценты, возникновение респираторного дистресс-синдрома плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и, как следствие, коагулопатическое кровотечение [7, 8, 15, 21, 22].

Осложнения послеродового периода с миомой матки включают субинволюцию матки (22,5%), деструкцию миоматозного узла (15—25%), послеродовое кровотечение (1,4—2,5%) [6, 12, 14, 21].

У каждой третьей женщины узлы миомы во время беременности растут под влиянием прогестерона, и могут возникнуть осложнения, представляющие риск для здоровья женщины, плода и репродуктивной функции [1, 2, 10, 13, 22].

С развитием хирургической техники, появлением нового шовного материала, методов обезболивания и медикаментозной профилактики гнойно — воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде, у хирурга появилась возможность проведения реконструктивно–пластических операций с сохранением и восстановлением функции пораженной матки [1, 6, 9, 23—26].

Проблема «миомы матки и беременности» в настоящее время решается чаще в пользу продолжения беременности [2, 6—9,12, 15, 16, 18, 27, 28].

Несмотря на постоянное внимание к проблеме ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки и рубцом на матке после миомэктомии, ряд аспектов требует уточнения и дополнения. В частности, не проводился анализ ближайших и отдаленных результатов миомэктомии во время беременности.

Цель исследования – снижение репродуктивных потерь у женщин с миомой матки.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью были обследованы 249 беременных с миомой матки в возрасте от 21 до 44 лет (составляя в среднем 34±0,3 года).

Критериями отбора для исследования среди всех обратившихся в НКО ГБУЗ МО МОНИИАГ с беременностью и миомой матки явились: желание женщины сохранить данную беременность; большие (от 10 до 20 см в диаметре) и гигантские (более 20 см в диаметре) размеры миоматозных узлов, препятствующие вынашиванию беременности и нарушающие функции органов брюшной полости; атипичное расположение больших и гигантских миоматозных узлов; быстрый рост узлов во время беременности; деструкция узла, подтвержденная при ультразвуковом исследовании (УЗИ) [6—9, 12]. У всех пациенток имелись симптомы угрозы прерывания беременности. Отбор пациенток проводился амбулаторно, всем беременным было проведено стандартное клинико-лабораторное обследование с использованием клинических, биохимических, микробиологических, гемостазиологических, функциональных и морфологических методов; контроль за содержанием гормонов фетоплацентарного комплекса в плазме крови беременной; исследования, направленные на выявление инфекций, передающихся половым путем, методом полимеразной цепной реакции, а также инструментальные (ультразвуковые) методы исследования.

При сроке гестации до 12 недель и отсутствии показаний к экстренной госпитализации амбулаторно проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. Плановая госпитализация пациенток в отделение патологии беременных проводилась в сроке гестации в 14—15 недель для подготовки к оперативному лечению. При наличии больших, гигантских узлов, расположенных атипично и кровяных выде...

Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Ермолаева Е.Е.