Показания к назначению ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов больным хронической обструктивной болезнью легких

Обоснование. Воспаление дыхательных путей при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является гетерогенным с разным ответом на терапию. До настоящего времени нет точных критериев назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).
Цель исследования: оптимизация терапии ИГКС у больных ХОБЛ с учетом иммунологических маркеров типа воспаления.
Методы. Обследованы 50 больных с диагнозом ХОБЛ, 47 больных аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения вне обострения, а также 17 здоровых доноров. У больных исследовали количество эозинофилов и нейтрофилов в крови и индуцированной мокроте (ИМ), содержание эозинофильного катионного протеина (ЕСР) и нейтрофильной эластазы (НЭ) в сыворотке крови. Проведен ROC-анализ для определения пороговых значений изучаемых показателей в группах.
Результаты. Эозинофилия в крови выявлена у 16% (n=8), в ИМ у 10% (n=5) больных ХОБЛ. Повышенный уровень ЕСР выявлен у 12% (n=6), повышенный уровень НЭ у 82% (n=41) больных ХОБЛ. Проведение RОС-анализа позволило уточнить критические значения маркеров при разных типах воспаления. К маркерам эозинофильного воспаления дыхательных путей при ХОБЛ относятся количество эозинофилов в ИМ ≥3,5%, уровень ЕСР ≥19,92 нг/мл, уровень НЭ ≤35 нг/мл и абсолютное содержание нейтрофилов в крови ≤5,38×109/л.
Заключение. При назначении ИГКС больным ХОБЛ следует выделять и учитывать маркеры, определяющие эозинофильный тип воспаления дыхательных путей.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока, связанным с бронхиальными и/или альвеолярными нарушениями, обычно вызываемыми значительным воздействием повреждающих частиц или газов [1]. Воспалительный ответ дыхательных путей на повреждение лежит в основе патогенеза данной патологии. Во всем мире ХОБЛ ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью, что обусловлено непрекращающимся загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями; она продолжает представлять значительную проблему здравоохранения [1, 2].

В настоящее время терапия больных ХОБЛ индивидуализирована с учетом гетерогенности заболевания [3]. Общепризнанно проведение бронхолитической терапии, эффективность которой доказана при всех степенях тяжести заболевания, вариантах клинической симптоматики и функциональных показателях. Согласно международному рекомендательному документу «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ», основу лечения больных ХОБЛ составляют бронхолитические препараты (длительно действующие антихолинергические препараты [ДДАХП] и длительно действующие β2-агонисты длительного действия [ДДБА]) [4].

Дискутабельным остается вопрос о назначении ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) пациентам с ХОБЛ. По данным литературы, доказана способность ИГКС снижать частоту обострений заболевания [5]. Также применение ИГКС в терапии ХОБЛ приводило к снижению уровня эозинофилов в мокроте, ослаблению тяжести клинических симптомов, повышению величин функции внешнего дыхания, что способствовало улучшению качества жизни больных [6].

Длительное время стартовую терапию больных ХОБЛ начинали с высоких доз ИГКС в комбинации с бронхолитическими препаратами. В последние годы тенденции терапии ХОБЛ претерпели изменения [7, 8] и значение ИГКС в лечении этой патологии значительно снизилось [9]. В национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ указано, что назначение ИГКС не должно использоваться в качестве терапии первого выбора [10]. Тем не менее многие больные ХОБЛ продолжают получать регулярное лечение препаратами ИГКС в высоких дозах.

Многие годы назначение ИГКС рекомендовали для профилактики обострений у пациентов с ХОБЛ. Исследование FLAME, в котором сравнивалась эффективность двух комбинаций (ДДБА/ИГКС [салметерол/флутиказон 50/500 мкг 2 раза в день] и ДДАХП/ДДБА [гликопирроний/индакатерол 50/110 мкг 1 раз в день]) у пациентов (n=1680) с наличием как минимум одного обострения за предыдущий год, показало преимущество двойной бронхолитической терапии по сравнению с комбинацией ДДБА/ИГКС в предотвращении обострений ХОБЛ у больных с наличием обострений в предыдущий год [11].

При лечении ГКС существует риск развития нежелательных явлений. Регулярная терапия ИГКС связана с повышенным риском возникновения пневмонии [12], гематом, кандидоза полости рта, осиплости голоса [13, 14]. С учетом повышенного риска развития потенциально серьезных побочных эффектов и осложнений при терапии ГКС назначение данной группы препаратов должно быть обосновано, ограничено для пациентов, у которых эффект лечения перевешивает риск [15].

ХОБЛ – гетерогенное заболевание [16], и, вероятно, существует когорта пациентов, которые могут извлечь пользу от приме...

Е.Ю. Трушина, Е.М. Костина